Demande de dossiers médicaux

Accéder aux copies du dossier médical de votre enfant ou les demander

Si vous avez besoin d’une copie du dossier médical de votre enfant, envoyez une demande de divulgation aux Hôpitaux Shriners pour enfants quand vous voulez.

• Option 1 : Connectez-vous au portail patient.
• Option 2 : Remplissez et envoyez une demande électronique en utilisant Docusign (Remarque : si vous choisissez d’utiliser Docusign comme méthode d’envoi de votre demande de renseignements sur la santé du patient, vous devrez avoir une pièce d’identité valide avec photo émise par le gouvernement [comme un permis de conduire] ou un passeport.)
• Option 3 : Remplissez et envoyez le formulaire Demande de renseignements sur la santé du patient.

Veuillez envoyer vos demandes remplies par la poste ou par télécopieur à :

Shriners Children's – HIMS
P.O. Box 946034
Atlanta, GA 30394-6034
Télécopieur : 813-354-4521
Courriel : HDQ-HIMRequest@shrinenet.org

• Option 4 : Téléchargez et remplissez le formulaire d’autorisation de divulgation de renseignements médicaux par un tiers pour la communication à des tiers (par exemple, professionnels de la santé, compagnies d’assurance, avocats).
• Option 5 : Envoyez-nous un courriel à HDQ-HIMRequest@shrinenet.org ou appelez-nous au 813-518-7740 (sans frais 833-243-9075)

PATIENTS DU MEXIQUE OU DU CANADA : Si votre enfant ou vous êtes ou avez été un patient de nos hôpitaux au Mexique ou au Canada, contactez directement l’établissement pour vos demandes de dossiers médicaux.

Aidez-nous à répondre rapidement à votre demande :

• Signez et datez votre formulaire - La vérification de la signature est obligatoire dans les formulaires.
• Ajoutez une copie d’une pièce d’identité avec photo émise par votre gouvernement (c.-à-d. permis de conduire, carte d’identité ou passeport) à votre demande écrite. (Remarque : si vous n’avez pas de pièce d’identité délivrée par ou le gouvernement, veuillez envoyer votre demande et nous vous contacterons si des informations supplémentaires sont nécessaires.)

Directives et exigences supplémentaires :

• Un parent ou tuteur légal doit signer le formulaire d’autorisation pour les enfants de moins de 18 ans. Nous sommes tenus de vérifier votre signature pour vous remettre des copies de dossier médical. Il pourrait vous être demandé de fournir une preuve de tutelle légale.
• Le traitement des demandes de copies prend généralement entre 10 et 15 jours ouvrables dès réception du formulaire d’autorisation. Des frais peuvent être associés aux copies de dossiers médicaux.
• Les demandes incomplètes et/ou nécessitant une vérification de signature ou une preuve de tutelle légale ne seront pas traitées.
• Pour toute question concernant les dossiers médicaux, veuillez nous contacter au 813-518-7740 (sans frais 833-243-9075).