Dr Bob Underwood (présentateur) : Bienvenue dans « Frontières pédiatriques » de l’hôpital pour enfants Shriners, où nous explorons les meilleures pratiques en soins pédiatriques. Je suis votre présentateur, le Dr Bob Underwood. Nous recevons aujourd'hui la Dre Michelle Welborn, chef du service de chirurgie de la colonne vertébrale et présidente du corps médical de l'hôpital pour enfants Shriners de Portland. Ensemble, nous explorerons des recherches novatrices sur le rôle des biomarqueurs du collagène X dans la prédiction de la croissance osseuse pour le traitement de la scoliose. Dr Welborn, bienvenue à « Frontières pédiatriques ».

Dr Michelle C. Welborn : Merci beaucoup de m’accueillir, Dre Underwood. C'est un plaisir d'être ici.

Présentateur : C'est vraiment passionnant. Alors, pouvez-vous expliquer… C’est une question assez complexe parce qu’elle comporte plusieurs parties… mais pouvez-vous expliquer ce qu’est le biomarqueur du collagène X, ou CXM, comment il est produit, ce qu’il représente et pourquoi il est pertinent comme marqueur de la maturité ou de la croissance du squelette ?Michelle C. Welborn, MD : Parfait. Je vais renverser l'ordre de vos questions. Si on commence par la raison, je pourrai ensuite expliquer le pourquoi, si ça te convient.Animateur : Bien sûr.Michelle C. Welborn, MD : Parfait. Tout d'abord, en tant que chirurgienne orthopédiste pédiatrique, nous traitons souvent des patients présentant des déformations. Ces déformations peuvent toucher les membres, la colonne vertébrale ou d’autres parties du corps. Et bien souvent, ces déformations s'aggravent durant la croissance. C'est particulièrement vrai pour la scoliose, car pendant la croissance, nos os se développent en fonction des contraintes qu'ils subissent. Ainsi, plus la pression est forte, plus la courbure s'accentue. Et si la pression est basse, elle augmente plus lentement.

Ainsi, lors des poussées de croissance importantes, on constate une accélération de la déformation. Il est donc crucial de prédire le moment où les enfants grandissent. En effet, certaines interventions chirurgicales sont très risquées, mais ne sont réellement nécessaires que chez les enfants dont la croissance est encore importante. D'autres interventions sont moins risquées, mais peut-être un peu plus que la moyenne, et doivent être pratiquées lorsque les patients ont encore une certaine croissance à venir. Finalement, les interventions les plus sécuritaires sont celles pratiquées lorsque la croissance restante est presque terminée.

Il en va de même pour le port d'un corset. Le corset est le principal traitement conservateur dont nous disposons. Si une personne est en pleine croissance, on a constaté que sa courbure peut s'améliorer grâce au corset. Sans corset, elle s'aggrave. Et si on enlève le corset avant la fin de la croissance, la situation empirera encore. Nous utilisons donc la croissance pour adapter le traitement de la scoliose, qu'il soit chirurgical ou non. Voici notre approche.

Ensuite, comment mesure-t-on la croissance ? Nous la mesurons par radiographie ou directement en observant la croissance de chaque personne. Comme on est tous différents, ça prend parfois six mois à un an pour déterminer si une personne a grandi. Ça veut dire qu'il me faut six mois à un an pour savoir s'il faut changer un traitement par rapport à ce qui a été fait il y a six mois ou un an. C'est pas très utile. Et si on utilise des rayons X, eh bien, les rayons X nous indiquent la durée de croissance restante d'une personne. Mais une personne atteinte de dysplasie squelettique et qui mesurera environ 90 cm aura peut-être la même durée de croissance qu'un joueur des Knicks de New York, ou qui va jouer pour les Knicks, et qui a encore une grande marge de croissance. Le problème, c'est que cette différence est importante. Il est donc essentiel de savoir dès maintenant combien vous allez grandir et, probablement aussi, pendant combien de temps.

D'accord. Concernant votre question sur le collagène 10 : le collagène 10 est produit dans le cartilage de croissance. Le cartilage de croissance est la partie du cartilage qui permet à nos os de s'allonger. Nos os s'élargissent d'une autre manière. C'est plutôt fascinant. Le collagène 10 est propre à l'allongement des os, mais pas à leur élargissement. C'est vraiment fascinant, car ça nous aide à prédire la croissance en cours.Pourquoi donc ? Eh bien, lors de la croissance, et je pense que ça n'étonnera personne, on doit produire beaucoup d'os rapidement. Et pour ça, on fait d'abord de l'os mou. Ensuite, cet os mou se transforme en os dur. On peut comparer ça à de la barbe à papa : on en produit beaucoup de mou et de moelleux, qui se transforme graduellement en quelque chose de plus solide. C'est un peu comme ça que fonctionne le collagène 10 : c'est un modèle de croissance cartilagineux, ou un modèle mou, qui est ensuite remodelé. Le collagène 10 intervient donc lorsque, pendant la croissance, on transforme l'os mou, c'est-à-dire l'os cartilagineux, en os dur. Et dans ce processus, le collagène 10 est utilisé. Donc, on le décompose au fur et à mesure de sa transformation. Et on peut le mesurer dans le sang. Ainsi, on peut mesurer la vitesse de transformation osseuse.

Animateur : Donc, ça fait partie intégrante du processus d'ossification du cartilage en os. C'est fascinant. Alors, pourquoi a-t-on besoin d'un biomarqueur comme celui-ci plutôt que de se fier aux méthodes traditionnelles telles que les radiographies, le score de Risser ou la classification de Sanders, afin d'évaluer la croissance ou le potentiel de croissance chez les patients atteints de scoliose ?

Michelle C. Welborn, MD : Oui. Tout est lié à l'ampleur de la croissance, n'est-ce pas ? Les scores de Sanders et de Risser sont excellents et permettent de prédire beaucoup de choses. Mais ils ne prédisent qu'un délai. Et les délais sont utiles, mais le délai ne reflète pas l'ampleur de la croissance.

Et puis, il y a la marge d'erreur. Par exemple, pour le score de Risser ou le score de Sanders chez les filles, l'erreur type est de six mois. Chez les garçons, elle a un an, sans même tenir compte des différences de croissance osseuse. Alors, si je vous dis, par exemple, « quand est-ce qu'on arrête le corset ? , si vous êtes adolescent et que vous portez un corset pour une scoliose, même si, en tant que chirurgien orthopédiste qui adore soigner les enfants, je me dis : « Je ne vous torture pas, je vous aide », cet adolescent pense probablement que je le torture, et ses parents aussi. Peut-être que non. Peut-être que ça ne les dérange pas. Mais le nombre de personnes qui n'y voient vraiment aucun inconvénient, voire qui apprécient vraiment leur corset, est relativement faible. Je sais. Quelle surprise !

Alors maintenant, si je vous dis : « Vous avez une scoliose de 35 degrés… » Si j'utilise le score de Risser pour déterminer le moment du retrait du corset, historiquement, on utilise le score de Risser 4. Ce score est presque obsolète, mais pas encore totalement. Ou, 50 % des personnes présentent une progression de leur scoliose, de 5 à 0, soit plus de cinq degrés. Donc, si vous aviez une scoliose de 35 degrés et qu'elle passe à 40 degrés, vous risquez de la voir empirer tout au long de votre vie.

Par contre, le score de Sanders est légèrement plus précis. Pendant longtemps, on a utilisé le score de Sanders 7, mais on s'est rendu compte qu'il n'était pas assez spécifique. Nous l'avons donc subdivisé en 7A. Le problème, c'est que, encore une fois, avec le score 7A, environ 50 % des gens présentent une progression de leur scoliose. Si, avec le score 7A, votre scoliose n'a pas grandi de plus d'un centimètre au cours des six derniers mois, le tiers d'entre elles verra sa scoliose progresser. Si on utilise le stade 7B et que vous n'avez pas grandi d'un centimètre au cours de la dernière année, alors 22 % des gens connaîtront une progression de leur courbure.En gros, il faudra que je constate une absence de croissance pendant une année complète pour que je puisse dire : « J'aurais pu arrêter le traitement orthodontique il y a un an. »Animateur : Il y a un an. La courbure est complètement réactive à ce stade.Dre Michelle C. Welborn : Tout à fait. Nous avons aussi observé que lorsque le taux du biomarqueur collagène 10 chute en dessous d'un certain seuil, on entre dans la catégorie des 22 %. Cela concerne environ la moitié des personnes dont la courbure progresse. Au lieu d'attendre et d'analyser le passé, on peut utiliser ces données pour anticiper l'avenir.Animateur : Absolument. Donc, concernant vos recherches sur les patients atteints de scoliose pédiatrique, dans quelle mesure le CXM est-il corrélé à la vitesse de croissance et à la maturité squelettique par rapport aux mesures anthropométriques standard et aux autres mesures radiographiques ?

Michelle C. Welborn, MD : Oui. Il présente la meilleure corrélation de tous les tests. On peut dire qu'il est très proche du score standard. Leur corrélation est vraiment excellente, car le score de Sanders et le score de Risser sont de très bonnes mesures.

Cependant, le problème réside dans la sensibilité au facteur temps. Même si les scores de Sanders et de Risser sont excellents, il faut attendre un certain temps avant d'obtenir des résultats. De plus, ils sont rétrospectifs. L'avantage de ce biomarqueur est qu'il s'agit d'un test thermostable. Nous utilisons d'excellents réactifs pour traiter les échantillons. J'ai donc traité des échantillons vieux de dix ans provenant d'autres pays. Ils sont tous asséchés, et pourtant les résultats restent très précis. Il s'agit d'un simple prélèvement au bout du doigt. Je pourrais donc demander à quelqu'un en Mongolie de m'envoyer une goutte de sang séché et je pourrais lui dire s'il est en pleine croissance ou non. Je pourrais aussi lui dire s'il vit une poussée de croissance importante ou non.

Animateur : Cela nous amène à la question suivante : comment les taux de CXM évoluent-ils au cours des différentes phases de la croissance osseuse ? Et que signifient concrètement ces variations dans la prise en charge de la scoliose ?

Michelle C. Welborn, MD : Oui. Nous avons d'ailleurs reçu un prix pour ces travaux l'année dernière. C'est vraiment passionnant. Nous sommes en train de faire évoluer les idées reçues dans ce domaine. Alors, accrochez-vous, car ça va tout chambouler.

Avant, on croyait que la scoliose empirait toujours et qu'un corset permettait d'enrayer cette progression. On n'aurait jamais cru qu'elle pourrait s'améliorer. Le plus étonnant, c'est qu'il existait une sorte de dogme selon lequel un enfant de huit ans présentant une scoliose de 30 degrés allait forcément être opéré. Certains chirurgiens opéraient donc des enfants de huit ans en se disant : « Je veux m'assurer que cette courbure ne s'aggrave jamais, qu'elle ne les affecte jamais. On s'est rendu compte que c'était une erreur, et la plupart des gens ont abandonné cette approche.

Cependant, cette étude, menée depuis environ huit ans avec un suivi longitudinal de ces enfants, a révélé que pendant les phases de croissance rapide, les chances d'amélioration sont les mêmes que celles d'aggravation. En effet, le nombre d'enfants dont la scoliose s'améliore est égal à celui des enfants dont la scoliose s'aggrave. Les personnes dont l'état s'améliore portent un corset de bonne qualité sur une base régulière. Celles dont l'état s'aggrave, pour la plupart, ne portent pas de corset de bonne qualité ou ne le portent pas assez souvent. La qualité et le moment de la pose du corset sont donc importants. Il y a certainement une composante génétique. Certaines personnes présentent une progression plus rapide de la maladie et, même si elles sont considérées comme idiopathiques ou dont la cause est inconnue, il existe sans aucun doute des corrélations génétiques.Pour répondre à votre question, premièrement, nous constatons que chez ces enfants, lorsque le taux de biomarqueurs atteint un niveau très élevé, ce qui indique une vitesse de croissance très rapide, il est crucial d'intensifier le port du corset. Ce qui est vraiment génial, c'est que si mon patient porte un corset, je peux lui dire : « Je sais que tu portes ton corset 16 heures par jour, Bob. Je suis ben fier de toi. Tu te débrouilles super bien, mais tu grandis très vite. Et pour les prochains mois, il faut que tu le portes 20 heures par jour, d'accord ? Tu peux le faire. » Je peux l'encourager et lui donner un délai plus court. Parce qu'actuellement, je dis plutôt : « Tu sais quoi ? Tu as encore deux ans de croissance. Il te reste deux ans. Tu dois le porter 20 heures par jour pendant deux ans. « C'est beaucoup plus difficile que de dire : « Écoute, 16 heures par jour, c'est bien. Mais dans les quatre prochains mois, tu dois le porter 20 heures par jour. » C'est beaucoup plus concret. Donc, notre prochaine étape dans cette étude est de déterminer comment quantifier le moment précis où tout ça se produit.Pour l'instant, ce que je peux vous dire, c'est que lorsque les niveaux de ces biomarqueurs atteignent des sommets, c'est à ce moment-là que les changements les plus importants surviennent, en bien comme en mal. Ça m'indique aussi quand vous avez terminé. Je peux donc savoir quand arrêter le corset, sans attendre de voir que vous n'avez pas grandi au bout d'un an.Animateur : Tout à fait. Et ce serait énorme pour un adolescent. Wow !Médecin Michelle C. Welborn : Surtout chez les garçons adolescents, on pensait autrefois qu'on ne pouvait pas leur mettre de corset parce qu'ils avaient tendance à être moins coopératifs. Et c'est vrai que la plupart des gars développent une scoliose plus tard, au lycée. Porter un corset à l'école secondaire est très différent du collège ou de l'école primaire. Je ne constate pas que mes patients de sexe masculin soient moins assidus. Je constate simplement que, socialement, cela représente plus de défis. Donc, si je dois dire à un garçon de 16 ans : « Écoute, je ne pense pas que tu vas grandir encore, mais je préfère que tu portes ce corset pendant encore un an, au cas où », c'est probablement très différent de ce que je dirais à une fille de 11 ans.

Animateur : À propos des différences, existe-t-il une différence d'expression du collagène 10 entre les adolescents et les adolescentes ? Et comment cela pourrait-il affecter les protocoles de suivi de la scoliose chez les filles et les garçons ?

Michelle C. Welborn, MD : On n'observe pas de différences liées au sexe.

Animateur : Vraiment ? D'accord.

Michelle C. Welborn, MD : Oui. En gros, le volume sanguin total est influencé par la dilution, mais cette dilution est bien plus corrélée à la vitesse de croissance. Et quelles sont les principales différences que l'on observe entre les garçons et les filles ? Ce n'est pas tant une question de sexe, c'est plus fréquent. En général, les filles ont tendance à atteindre un pic de croissance rapidement, puis à ralentir. Les garçons, quant à eux, grandissent plus graduellement, sans cette même poussée de croissance intense. Bien sûr, ce n'est pas toujours le cas. Certaines filles suivent ce modèle et d'autres celui de l'inverse, mais c'est simplement un modèle de croissance plus courant chez les garçons.

Animateur : Absolument. Bien. Le sujet brûlant du moment dans le domaine de la santé, c'est l'impact de l'IA. Quel rôle l'intelligence artificielle ou l'apprentissage machine joueraient-ils dans l'analyse de la scoliose, en complément de l'imagerie, des données cliniques et des autres soins personnalisés ? Quel est l'impact de cela dans ce contexte ?

Michelle C. Welborn, MD : Excellente question. Nous collaborons avec Georgia Tech depuis quelques années en utilisant l'IA. Et là, ça devient vraiment technique. En résumé – et c'est une version simplifiée pour moi, chirurgienne orthopédique, par rapport à nos brillants ingénieurs – l'IA nous aide à analyser la contribution de chaque élément.

Par exemple, si vous dites que vos cheveux sont clairs, il est difficile de dire : « Sont-ils clairs parce qu'ils sont blonds ? Parce qu'ils sont blancs ? Parce qu'ils sont gris ? « Ces trois facteurs aident à éclaircir les cheveux. Nos statistiques traditionnelles permettent de mesurer la clarté. Cet exemple est-il clair ? Ce que l'IA peut faire, c'est dire : « Ce pourcentage de clarté provient des cheveux blonds. Celui-ci provient des cheveux blancs. Et celui-là vient des cheveux gris. » Je fais cette analogie parce que je regarde mes cheveux en ce moment même.

Animateur : C'est ben vrai.

Michelle C. Welborn, MD : Mais l'IA augmente la granularité de nos données, ce qui nous permet de voir les contributions individuelles. Les statistiques traditionnelles, par contre, rendent les contributions plus difficiles à distinguer parce qu'elles se chevauchent.

Autre chose : par exemple, quand des gens viennent nous voir, ils ne viennent pas tous exactement à six mois d'intervalle. Certains viennent tous les trois mois, d'autres tous les huit. Donc, si l'on veut calculer la vitesse de croissance, il faut normaliser cette dispersion. Et c'est précisément ce que fait l'IA : elle normalise ces données pour nous. Ainsi, on compare réellement la vitesse de croissance sur une période de six mois, au lieu de toutes ces vitesses de croissance variables. Si je ne regarde, par exemple, que la croissance d'une personne en trois mois, et celle d'une autre en huit mois, le résultat pourrait être différent si je ne tenais pas compte de cette différence de période.

Animateur : Tout à fait.

Michelle C. Welborn, MD : Concrètement, ça rend mes données beaucoup plus précises, ce qui me permet d'analyser plus finement les composantes individuelles.

Animateur : C'est génial ! Cela apporte une capacité incroyable et rend les données globalement beaucoup plus fiables. Beaucoup de recherches sont en cours sur ce sujet. Quelles sont les limites ou les difficultés que vous rencontrez concernant CXM et son utilisation ?

Michelle C. Welborn, MD : Absolument. Nous menons cette étude depuis un certain temps. Le principal défi qu'on a rencontré, tout d'abord, a été la COVID-19. Pendant la pandémie, les visites étaient suspendues. Lorsque des personnes venaient, afin de protéger nos chercheurs en sciences fondamentales et notre équipe de recherche, elles n’étaient pas autorisées à voir les patients. À l'époque, on ne savait pas si la fin du monde était proche. Heureusement, on constate aujourd'hui que ce n'était pas le cas et que beaucoup de choses ont changé positivement. Mais on voulait vraiment être prudents et les protéger, c'est pourquoi on a limité leur exposition. Nous avons donc perdu une quantité importante de données durant cette période.

Par ailleurs, comme il s'agit d'une étude basée sur la croissance, et comme je l'ai mentionné précédemment, il nous faut entre six mois et un an pour déterminer si un enfant a grandi, ça prend du temps, beaucoup de temps. L'objectif est donc de suivre chaque enfant tout au long de sa poussée de croissance. C'est pourquoi on essaie de les inscrire le plus tôt possible, dès l'âge de sept ans. J'ai même eu un enfant qui est arrivé le jour de son septième anniversaire. Son père était professeur de sciences, c'était un vrai geek. C'était super ! Je voulais suivre cet enfant, et j'ai continué à le suivre jusqu'à la fin de sa croissance. Cet enfant a maintenant 17 ans. Donc, pour chaque enfant, je suis le suivi pendant une période allant d'un à dix ans, selon la date de son inscription à l'étude. Imaginez : c'est pour chaque enfant. Et je veux suivre un très grand nombre d'enfants dans le cadre de cette recherche afin de la mener à bien, de m'assurer d'inclure des personnes d'origines ethniques et de sexes différents, et de tenir compte de tous ces facteurs. Ça veut dire que je dois suivre ces enfants pendant une longue période. Cette étude va donc m'occuper toute ma carrière. Il s'agit probablement d'une étude de 15 à 20 ans, voire plus.

Animateur : Tout à fait. Absolument. Parce qu'il est essentiel d'avoir des données longitudinales.

Michelle C. Welborn, MD : Oui. Exactement.

Animateur : Alors, quelle est, selon vous et les autres chercheurs, la prochaine avancée majeure dans la prise en charge de la scoliose par les biomarqueurs ? Quel rôle central la CXM pourrait-elle jouer dans le futur ?

Michelle C. Welborn, MD : Eh bien, l'un des points positifs est que nous sommes en train d'obtenir la certification CLIA pour notre laboratoire. Pour ceux qui ne savent pas ce que ça veut dire, ça veut dire qu'on peut faire des tests ici. Nous pouvons donc commencer à ouvrir la voie aux tests de diagnostic. La première étape, pour que cela devienne applicable aux enfants, consiste à déterminer à quel moment arrêter le port du corset.On est justement en train de réfléchir à cette question. J'espère qu'au cours des prochaines années, nous pourrons commercialiser un test qui indiquera : « Votre croissance a-t-elle dépassé un certain seuil ? Si c'est le cas, vous pouvez retirer le corset après avoir consulté votre médecin. »Bien sûr, il ne faut jamais prendre cette décision sans l'avis de votre médecin, car il ne s'agit pas seulement de la croissance, mais aussi de la courbure de votre cyphose, et de nombreux autres facteurs. Cela permettrait d'affiner le diagnostic et d'enrichir les données nécessaires à la prise de décision. Voici un premier pas important.

La prochaine étape consiste simplement à changer les idées reçues à ce sujet et à montrer aux gens qu'une croissance rapide est en réalité une excellente chose. Et que, si l'on utilise un corset de manière optimale, c'est une formidable occasion de remodeler les os, de corriger les courbures. Et on peut le faire sans chirurgie chez certains enfants. Je trouve ça vraiment génial. Éviter la chirurgie est toujours un avantage. Et puis, peut-être que d'ici à ce que je sois plus vieille ou à la retraite, on pourra dire : « Écoute, tu sais quoi ? Tu grandis très vite en ce moment et j'aimerais que tu portes ton corset plus souvent. » Ce serait vraiment génial, je trouve. Parce que ça voudrait dire que tu pourrais le porter la nuit pendant un an. Et puis, quand tu auras ta poussée de croissance, tu le porteras plus souvent pendant un certain temps, puis tu pourras l'enlever. Parce que je pense que ce serait finalement moins éprouvant psychologiquement pour certains. Je m'inquiète aussi de l'affaiblissement musculaire que peuvent subir les personnes qui portent un corset pendant longtemps. Donc, même s'il y a beaucoup d'avantages, je suis tout à fait consciente qu'il y a aussi des inconvénients.

Animatrice : Bien sûr. Alors, quelque chose à ajouter avant de conclure cet épisode ? C'était vraiment passionnant.

Michelle C. Dre Welborn : Non, c'est juste que c'était vraiment un plaisir de partager ça avec vous. J'adore voir votre enthousiasme, parce que, vous vous imaginez bien, c'est un tout petit peu le mien. Je n'aurais jamais pensé que je pourrais avoir un tel impact sur les gens. Et je suis éternellement reconnaissante pour cette conversation fortuite dans un corridor qui a mené à tout ça.Je suis aussi éternellement reconnaissante envers mes partenaires qui ont posé les bases de ce travail et qui m'ont permis de le poursuivre. J'encourage tout le monde à donner une chance à ces idées. Nous avons bien sûr évolué et nous nous sommes adaptés au fil du temps. J'espère vraiment qu'un jour, vous en verrez les effets. Et si ce n'est pas le cas, au moins, tout ce que nous avons appris aura un impact et améliorera la prise en charge des patients atteints de scoliose.Animateur : Oui, c'est vrai. Et c'est précisément pour ça que je suis si enthousiaste. Je pense aux enfants atteints de scoliose dont je me suis occupée et à tous les bienfaits que ça va leur apporter. C'est ce qui rend la chose si enthousiasmante.

Michelle C. Welborn, MD : C'est vraiment formidable. Ces jeunes arrivent et sont tellement excités à l'idée de partager des choses avec moi. Et moi aussi, j'ai hâte de partager des trucs avec eux. Ils ne le font pas pour eux-mêmes, car ils savent que leurs soins ne changeront rien. Ils le font parce qu'ils pensent qu'ils aideront quelqu'un d'autre plus tard. Et c'est une simple piqûre au doigt. Imaginez : des enfants de 7, 8, 10 ans qui se font piquer le doigt ! Ils le font avec enthousiasme, car ils sont heureux de contribuer au bien-être des autres. Ça me remonte le moral de voir tant de personnes formidables prêtes à faire quelque chose qui n'est pas toujours facile, pour aider les autres. D'autres personnes. Alors oui, elles me donnent la force de continuer.

Animateur : Absolument. Docteur Welborn, merci.

Dr Michelle C. Welborn : Merci beaucoup, Docteure Underwood. Ce fut un plaisir de vous rencontrer.

Animateur : De même. Pediatric Frontlines vous est présenté par Shriners Children's, qui change des vies chaque jour en offrant des soins pédiatriques spécialisés et novateurs, en menant des recherches pour améliorer la qualité de vie et des soins, et en offrant des programmes de formation exceptionnels pour les professionnels de la santé. L'établissement offre des soins pédiatriques et centrés sur le patient dans plusieurs domaines, notamment les brûlures, les affections craniofaciales, les soins orthopédiques de la colonne vertébrale et la médecine sportive.

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