Demande de dossiers médicaux

Accéder aux copies du dossier médical de votre enfant

Si vous avez besoin d’obtenir une copie du dossier médical de votre enfant, vous pouvez soumettre une demande de divulgation aux Hôpitaux Shriners pour enfants à tout moment.

• Option 1 : Connectez-vous au portail des patients
• Option 2 : Remplissez et soumettez le formulaire Demande d’informations sur la santé du patient

Veuillez envoyer votre ou vos demandes remplies par la poste ou par télécopieur à :

Shriners Children's – HIMS
P.O. Box 946034
Atlanta, GA 30394-6034
Télécopieur : (813) 354-4521
Courriel : HDQ-HIMRequest@shrinenet.org

• Option 3 : Remplissez et soumettez une demande par voie électronique en utilisant Docusign

Remarque : si vous choisissez d’utiliser Docusign comme méthode de soumission de votre demande d’informations sur la santé du patient, vous devrez soumettre une pièce d’identité valide avec photo émise par l’État (comme un permis de conduire) ou un passeport.

• Option 4 : Écrivez-nous à HDQ-HIMRequest@shrinenet.org ou appelez-nous au (833) 243-9075 pour demander un formulaire

PATIENTS DU MEXIQUE OU DU CANADA : Si vous ou votre enfant êtes ou avez été un patient de nos emplacements au Mexique ou au Canada, veuillez contacter l’emplacement directement pour les demandes de dossier médical.

Afin de nous aider à répondre rapidement à votre demande :

• Formulaire de signature et de date – La vérification de la signature est requise pour le traitement des demandes
• Inclure également une copie d’une pièce d’identité avec photo émise par votre État ou gouvernement (c.-à-d. permis de conduire, carte d’identité ou passeport) avec votre demande par écrit. Remarque : si vous n’avez pas de pièce d’identité délivrée par l’État ou le gouvernement, veuillez soumettre votre demande et nous vous contacterons si des informations supplémentaires sont nécessaires

Directives et exigences supplémentaires :

• Le formulaire de demande de renseignements sur la santé du patient est destiné aux patients ou aux tuteurs légaux pour avoir des copies de leurs dossiers médicaux. Les demandes de tiers nécessitent une autorisation de divulgation de renseignements personnels sur la santé. Veuillez nous contacter au 833 243-9075 si ce formulaire est nécessaire.
• Un parent ou tuteur légal doit signer le formulaire de demande pour les enfants de moins de 18 ans.
• Nous sommes tenus de vérifier votre signature pour communiquer des copies des dossiers médicaux et il peut être nécessaire de fournir une preuve de tutelle légale.
• Le traitement des demandes de copies prend généralement entre 0 et 10 jours ouvrables dès réception du formulaire d’autorisation. Cela n’inclut pas le temps d’envoi. Les demandes de documents antérieurs à 2004 prendront plus de temps.
• Vous serez avisé s’il y a des frais pour les copies.
• Pour toute question ou assistance supplémentaire, ou pour les demandes de dossiers médicaux par des tiers, veuillez nous contacter au 800 243-9075.