Melanie Cole, MS (Animatrice) : Bienvenue à « Prise en charge pédiatrique » de l’hôpital pour enfants Shriners. Je suis Mélanie Cole et, selon les CDC, le taux de décès par surdose d’opioïdes chez les jeunes de 15 à 24 ans a augmenté de 700 % entre 1999 et 2022. Selon les Instituts nationaux de la santé (NIH), les lycéens qui utilisent légitimement des opioïdes sur ordonnance ont 33 % plus de risques d’en abuser après le lycée. Aujourd'hui, nous mettons en lumière une nouvelle approche du problème de la douleur et les dernières avancées en matière de gestion de la douleur pédiatrique. Je suis en compagnie du Dr Selina Poon, chirurgienne orthopédiste pédiatrique à l'hôpital pour enfants Shriners de la Californie du Sud.

Dr. Poon, merci beaucoup de vous joindre à nous aujourd'hui. C'est un sujet fascinant, qu'on explore de plus en plus. La douleur pédiatrique étant souvent sous-estimée, en quoi notre compréhension de la physiologie de la douleur chez l'enfant diffère-t-elle de celle de l'adulte ? Comment a-t-elle évolué au cours des dernières années et, plus important encore, comment est-elle passée du simple contrôle des symptômes à un modèle véritablement centré sur le patient ?Selina Poon, MD, MPH, MS : Vous parlez de douleur pédiatrique avec une chirurgienne orthopédique, n'est-ce pas ? Ce qui est différent chez Shriners, c'est qu'on tient vraiment compte du patient dans sa globalité. Comme j'opère des enfants, j'aime à dire qu'ils ne sont pas des adultes miniatures. Leur physiologie est bien différente de celle d'un adulte.Ainsi, non seulement leurs cartilages de croissance, mais aussi leur métabolisme, leurs poumons, leurs reins, tout est bien différent. Nous avons donc une équipe de chercheurs très impliqués, des anesthésiologistes passionnés par cette question. Nous avons mené de nombreux projets de recherche sur la gestion de la douleur chez les patients, au-delà des simples médicaments.En tant que chirurgiens, on sait qu'on prescrit beaucoup de médicaments. Les jeunes enfants, en particulier ceux qui subissent une intervention chirurgicale, sont exposés aux opioïdes et sont donc plus susceptibles d'en faire un usage inapproprié par la suite. Moins on en prescrit, mieux ce sera.Nous avons donc examiné nos processus de prescription, de retrait des médicaments et de sevrage. Nous avons aussi étudié l'administration des médicaments pendant l'intervention, ainsi que leur gestion peropératoire et postopératoire. Nous avons donc une vue d'ensemble de la question des opioïdes et de la gestion de la douleur, ce qui nous permet de comprendre comment nous pouvons contribuer à résoudre ce problème dans son ensemble.

Melanie Cole, MS (Animatrice) : C’est un domaine en plein essor, et vous avez mentionné que l’hôpital Shriners Children’s Southern California a ouvert la voie en matière de gestion de la douleur, d’opioïdes et de gestion de la douleur périopératoire. Pouvez-vous nous en dire plus à ce sujet et nous expliquer leur rôle ? Nous aborderons ensuite la question du bon usage des opioïdes.

Selina Poon, MD, MPH, MS : Oui. Je travaille pour l'hôpital Shriners Children's Southern California, mais je tiens à préciser qu'il s'agit d'un programme de bon usage des opioïdes à l'échelle du système. Tout a commencé lorsqu'un de nos anesthésistes s'est intéressé de près à la douleur. Il a donc décidé de commencer par demander au patient, plutôt que de simplement prescrire des médicaments, quelle quantité il prenait. De plus, il m'a expliqué, ou plutôt rafraîchi la mémoire, les principes de la pharmacocinétique de premier ordre. Ce sont des termes qu'il a utilisés, et j'ai dû me replonger dans mes cours de médecine pour me rappeler la pharmacocinétique et sa signification. Il m'a dit, ou plutôt rappelé, que les médicaments prennent du temps à atteindre leur concentration sanguine optimale et qu'il faut environ cinq prises pour que cette concentration se stabilise. Cela correspond à environ deux jours avant l'opération. Ce qu'il a donc décidé, ou plutôt mis en place il y a des années, du moins dans notre hôpital Shriners local, ici à Pasadena, c'est d'administrer des médicaments non opioïdes deux jours avant l'intervention, notamment un anti-inflammatoire, la gabapentine, afin de limiter la douleur de manière préventive avant même le début de l'opération.Et cela s'est avéré efficace, et nous l'avons d'ailleurs publié : cela diminue la douleur et peut-être aussi la durée d'hospitalisation.Animateur : Merci de nous avoir éclairés, car bien des gens ignorent ce que signifie réellement la pharmacologie de premier ordre. Pourriez-vous nous parler des dernières découvertes concernant l'utilisation des interventions non pharmacologiques, dans le contexte actuel de cette gestion et de cette approche multimodale si importantes ?Et plus particulièrement en pédiatrie, dans le domaine de la gestion de la douleur. Parlez-nous un peu de votre travail.

Selina Poon, MD, MPH, MS : Oui, tout le monde parle de médicaments préventifs, et nous sommes les seuls à les administrer deux jours à l’avance. C'est pour des raisons pharmacologiques. Mais la plupart des gens en prennent au moins la veille, voire le soir même, et il existe toutes sortes de médicaments. Ici, à Shriners, nous avons nos spécialistes en accompagnement des enfants hospitalisés qui nous aident avant l’opération. Ces spécialistes sont aussi des chercheurs. Ils ont obtenu une subvention de la Société d'orthopédie pédiatrique d'Amérique du Nord pour étudier l'anxiété préopératoire. Ils ont créé une vidéo pour nos patients afin qu'ils puissent se faire une idée précise de ce qui les attend. Ils peuvent voir la salle d'opération à l'avance, la préparation préopératoire et la préparation postopératoire.

Une étude publiée a démontré que cela réduit l'anxiété des patients et de leurs aidants naturels, c'est-à-dire leurs tuteurs, après l'opération, ainsi que les troubles du comportement. Les préparer, leur donner les moyens de visualiser le déroulement de l'intervention, est bénéfique pour nos patients. En plus des médicaments, nos spécialistes en accompagnement psychosocial des enfants sont également très impliqués.

Animatrice : Parlez-nous du nouveau système de messagerie que vous mettez en place.

Selina Poon, MD, MPH, MS : Oui. On essaie d'aborder les choses différemment. En tant que chercheurs, nous nous sommes toujours contentés d'étudier la quantité d'analgésiques consommés par les patients. Auparavant, lors de leur visite postopératoire, on demandait aux patients combien de médicaments ils avaient pris.On leur demandait ensuite de rapporter leurs comprimés. Certains les rapportaient, d'autres non. On pouvait alors compter les comprimés pris, mais c'était encore basé sur leur mémoire. Ils disaient souvent : « Je crois en avoir pris deux ou trois », et on leur demandait de le noter.Toutefois, nous sommes très occupés et nous n'avons pas toujours ce registre sous la main. Par conséquent, nos enregistrements ne sont pas toujours précis. Maintenant, nous avons mis en place un système de textos : nous envoyons chaque jour un message aux tuteurs du patient : « Comment va votre douleur ? Combien de comprimés avez-vous pris ? »« Est-elle soulagée ? Que pouvons-nous faire d'autre pour vous aider ? « Nos anesthésistes auront accès à ces données et pourront donc intervenir en temps réel si nécessaire. Je pense que ça va aussi nous permettre de connaître précisément le nombre de comprimés pris par les patients. Au lieu de noter : « 30 comprimés pour une intervention importante, 10 pour une intervention mineure, 2 ou même aucun pour une intervention très légère », nous recevrons des données indiquant : « Pour cette intervention, vos patients ont pris en moyenne 10 comprimés. Avec la transition vers Epic, nous pourrons utiliser des protocoles de prescription standardisés. Les études montrent que les médecins apprécient la simplicité. Si vous me fournissez un protocole de prescription postopératoire, par exemple 10 comprimés d'opioïdes par patient opéré, je serai plus porté à le suivre.Et si j'estime que mes patients ont besoin de plus ou moins de médicaments, je peux ajuster la posologie. L'utilisation de protocoles standardisés réduit la variabilité des prescriptions. C'est donc ainsi que nous allons examiner si nous pouvons réellement réduire le nombre d'opioïdes délivrés ou le nombre d'ordonnances établies.

Animateur : C'est ben intéressant. Puisque nous parlons de cette approche multimodale et même de la gestion des opioïdes, qui est cruciale compte tenu de l’évolution de la situation, un autre point important est le concept d’approche multidisciplinaire dans la prise en charge de la douleur pédiatrique, et plus particulièrement en orthopédie. Pouvez-vous nous expliquer qui compose une telle équipe et pourquoi c’est si important pour gérer ces niveaux de douleur ?

Selina Poon, MD, MPH, MS : Bien sûr. Chez les adultes, en tant que chirurgiens, c'est généralement l'équipe chirurgicale qui rédige l'ordonnance, n'est-ce pas ? C'est moi, mes internes ou mon assistant médical qui rédige les prescriptions postopératoires. Heureusement pour nous, nous avons des anesthésistes très impliqués qui veulent le meilleur pour nos patients.Nos anesthésistes ici à Pasadena les voient avant et après l'opération. Ils prescrivent les médicaments et gèrent la douleur. Qui de mieux placé qu'un anesthésiste pour gérer la douleur ? Un anesthésiste connaît le patient, l'accompagne pendant l'intervention et le revoit après pour s'assurer que la douleur est bien contrôlée. Il prépare aussi les blocs anesthésiques avant l'opération, afin de préciser comment limiter la douleur. Il lui demande de prendre ses médicaments contre la douleur au bon moment, pour que, lorsque l'anesthésie se dissipe, on puisse intervenir efficacement et ne pas attendre que la douleur devienne insupportable. Ils prescrivent donc les médicaments avant l'opération, effectuent l'intervention, effectuent le bloc anesthésique et gèrent la douleur après l'opération.Voici le point numéro un. Deuxièmement, nous avons bien sûr nos spécialistes en accompagnement de l'enfant hospitalisé, qui interviennent avant et après l'opération. Nos pédiatres sont également très impliqués et participent à nos réunions pré et postopératoires pour assurer la sécurité des patients et éviter la surmédication. Voici donc notre équipe de gestion de la douleur.

Animateur : Vous avez mentionné le système de messagerie, qui est vraiment génial. Docteur Poon, comment impliquez-vous les familles des jeunes patients ? Comment les intégrez-vous et les informez-vous ? Je veux dire, quand leur enfant doit subir une intervention chirurgicale, elles apprennent en même temps que lui ce à quoi s'attendre, ce qui va se passer après et le plan de gestion de la douleur.

Selina Poon, MD, MPH, MS : Oui, l'anesthésiste leur parle avant et après l'opération, et nos anesthésistes ont la gentillesse de leur donner leur numéro de téléphone portable. Ainsi, ils peuvent joindre quelqu'un au cas où. J'ai l'impression que les gens, les parents et les patients, une fois qu'ils réalisent qu'ils ont quelqu'un à appeler en cas de besoin, leur anxiété diminue.L'anxiété et la douleur sont étroitement liées. C'est donc comme ça qu'ils procèdent. De plus, après la chirurgie, on leur donne une préparation qu'ils peuvent mélanger à leurs opioïdes postopératoires, puis secouer le tout. Et puis, nous avons une méthode écologique pour éliminer vos opioïdes afin qu'ils ne restent pas dans votre armoire à pharmacie à la portée de quelqu'un d'autre.

C'était donc un autre projet de recherche que nous avons entrepris pour nous assurer que nos patients n'aient pas d'opioïdes non utilisés susceptibles d'être détournés, que d'autres personnes puissent y avoir accès ou qu'ils puissent eux-mêmes en consommer.

Animateur : Docteur Poon, y a-t-il des développements récents concernant les stratégies personnalisées de gestion de la douleur chez les patients pédiatriques dont vous aimeriez parler ?

Selina Poon, MD, MPH, MS : Ce que nous avons récemment constaté, et c'est le sujet de notre nouveau projet de recherche, c'est que le cannabis est maintenant légal dans certains États et illégal dans d'autres. Nous voulons savoir comment cela se produit et à quelle fréquence cela affecte les patients, car certaines études chez l'adulte montrent que la gestion de la douleur est moins efficace chez les patients ayant récemment consommé du cannabis, et que leur douleur peropératoire, par exemple pendant une intervention chirurgicale, est plus difficile à contrôler. Nous n'avons aucune information concernant la douleur pédiatrique, et comme je l'ai mentionné précédemment, les adultes et les enfants sont très différents. C'est pourquoi notre prochain projet portera sur ce sujet. Lors de la consultation préopératoire, nous demanderons systématiquement à nos patients s'ils consomment des drogues, surtout lors des dépistages. Nous voulons nous assurer qu'ils n'ont aucune drogue sous l'influence de stupéfiants, sinon nous serions obligés d'annuler l'intervention. En général, nous n'annulons pas une intervention pour cause de consommation de cannabis. C'est donc un point qu'on veut étudier.Nous voulons déterminer si la consommation de cannabis, sous quelque forme que ce soit, avant une intervention chirurgicale influence la prise en charge peropératoire. L'anesthésiste évaluera ensuite la quantité d'analgésiques nécessaires en fonction de l'intervention chirurgicale, puisque nous disposons de données de référence. Après l'opération, il déterminera si une dose supplémentaire est nécessaire pour bien contrôler la douleur.Je suis vraiment excité ! Nous avons aussi un système d'analyse de données textuelles qui nous permettra d'exploiter efficacement ces informations. Le Dr Patel, notre anesthésiste, pilote ce projet, et nous avons déposé une demande de subvention.Animateur : Dr Poon, ce sujet est passionnant et votre travail est essentiel. Si vous deviez retenir un seul message de cette discussion, un point clé à l'intention des autres cliniciens concernant la transformation des pratiques de gestion de la douleur pédiatrique, quel serait-il ?

Selina Poon, MD, MPH, MS : Je pense qu’il faut continuer à se poser des questions, n’est-ce pas ? On peut toujours améliorer nos pratiques et nos méthodes. C'est ce que cette équipe a fait : se poser sans cesse des questions. Comment faire mieux ? Comment mieux prendre soin de ce patient ? Comment réduire sa consommation d'opioïdes ? Peut-on faire des blocs anesthésiques ? Peut-on étudier l’impact des différents médicaments sur chaque patient ? Nous essayons donc d'uniformiser la prise en charge des patients au sein du système. Nous avons examiné différentes stratégies de gestion de la douleur postopératoire et déterminé laquelle est la plus efficace. C'est dans ce domaine que nous allons devenir leaders, car le système Shriner est présent aux États-Unis, au Mexique et au Canada. Nous disposons donc d'une quantité considérable de données et, maintenant que nous pouvons collaborer et analyser ces données ensemble, nous pourrons en tirer des enseignements précieux. On va pouvoir faire une vraie différence.

Et donc, pour moi et tous les autres cliniciens, restez curieux. On peut toujours améliorer les choses, et c'est pourquoi les passionnés de recherche comme moi travaillent dans des endroits comme celui-ci : pour trouver les réponses.

Animatrice : C'était très bien dit. Docteur Poon, merci beaucoup de vous être jointe à nous aujourd'hui et d'avoir partagé votre incroyable expertise avec les autres professionnels de la santé. Merci encore. Pour plus d'informations, notamment sur l'ensemble des disciplines de soins, veuillez consulter le site shrinerschildren's.org. Et pour écouter d'autres épisodes de Pediatric Frontlines, abonnez-vous sur votre plateforme de balados préférée. Je suis Mélanie Cole. Merci beaucoup de vous joindre à nous aujourd'hui.

Avertissement : Pediatric Frontlines est une production de Shriners Children's, qui change des vies chaque jour en offrant des soins pédiatriques spécialisés et innovateurs, en menant des recherches pour améliorer la qualité de vie et des soins, et en proposant des programmes de formation exceptionnels pour les professionnels de la santé. Nous offrons des soins centrés sur le patient dans plusieurs domaines, notamment les brûlures, les affections craniofaciales, l'orthopédie, les soins de la colonne vertébrale et la médecine sportive.Tous les soins et services sont offerts sans égard à la capacité de payer de la famille. L'hôpital pour enfants Shriners est un organisme sans but lucratif (501c3) qui compte sur la générosité des donateurs. Tous les dons sont déductibles d'impôt dans toute la mesure permise par la loi.