Solicitud de historias clínicas

Cómo acceder o solicitar las copias de la historial clínica de su hijo

Si necesita obtener una copia de la historia clínica de su hijo, puede enviar una solicitud de divulgación de información a Shriners Children's en cualquier momento mediante los siguientes métodos:

• Opción 1: Iniciar sesión en el portal del paciente.
• Opción 2: Completar y enviar una solicitud de manera electrónica con Docusign (Nota: Si opta por utilizar Docusign como método para enviar su solicitud de información médica del paciente, se le pedirá que presente una identificación con foto válida emitida por el estado (es decir, licencia de conducir) o pasaporte.
• Opción 3: Descargar y completar una solicitud de formulario de información médica del paciente.

Envíe por correo o fax la(s) solicitud(es) completa(s) a:

Shriners Children'- HIMS
P.O. Box 946034
Atlanta, GA 30394-6034
Fax : 813-354-4521
O al correo electrónico: HDQ-HIMRequest@shrinenet.org

• Opción 4: Descargue y complete el formulario de autorización para la divulgación de información sobre salud e historias clínicas a terceros para su divulgación a terceros (es decir, proveedores de atención médica, compañías de seguros, abogados).
• Opción 5: Envíenos un correo electrónico a HDQ-HIMRequest@shrinenet.org o llámenos al 813-518-7740 (llamada sin cargo al 833-243-9075)

PACIENTES DE MÉXICO O CANADÁ: Si usted o su hijo son o fueron pacientes en nuestra ubicación en México o Canadá, comuníquese directamente con la ubicación para solicitar la historia clínica.

Para que podamos ayudarlo a completar su solicitud y darle una respuesta rápida:

• Firme el formulario y escriba la fecha. Es obligatoria la verificación de firma en los formularios.
• Incluya una fotocopia de una identificación con fotografía emitida por autoridad estatales o nacional (como su licencia de conducir, documento de identidad o pasaporte), junto con una solicitud escrita. (Nota: si no tiene una identificación emitida por autoridades estatales o nacionales, envíe su solicitud de todos modos y nos pondremos en contacto con usted en caso de necesitar más información.)

Pautas y requisitos adicionales:

• Uno de los padres o el tutor debe firmar el formulario de autorización en nombre de los niños menores de 18 años. Necesitamos verificar su firma para entregarle copias de historias clínicas. Puede ser necesario aportar prueba de tutela legal del niño.
• Las solicitudes de copias pueden demorar entre 10 y 15 días hábiles en procesarse luego de la recepción de la solicitud. Es posible que se le cobre un cargo por las copias de sus historias cínicas.
• Las solicitudes que no estén completas en su totalidad o que no tengan verificación de forma o prueba de tutela legal no serán procesadas.
• Si tiene una pregunta relacionada con la historia clínica, por favor contáctenos al 813-518-7740 (Llamada gratuita 833-243-9075).