Vedant Kulkarni:
Hola. Mi nombre es Vedant Kulkarni y soy cirujano ortopédico pediátrico en los Hospitales Shriners para Niños Northern California. Hoy, me gustaría hablar con ustedes sobre la interpretación de las radiografías de vigilancia de la cadera utilizando la aplicación HipScreen. La Academia Estadounidense de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo publicó recientemente pautas para la vigilancia de la cadera en niños con parálisis cerebral. Su estudio de la literatura reveló que hasta uno de cada tres niños con parálisis cerebral desarrolla desplazamiento de la cadera, y que el diagnóstico y tratamiento oportunos pueden mejorar la función y reducir el dolor.
Hip Surveillance es el nombre de un programa que busca identificar tempranamente los trastornos de la cadera para un tratamiento más efectivo con radiografías y exámenes físicos periódicos obtenidos durante la niñez. Estudios realizados en Suecia, Australia y otros países han demostrado que los exámenes periódicos y las radiografías de la cadera pueden prevenir la dislocación de la cadera y mejorar su función. Suecia tiene el registro de vigilancia de la cadera más largo publicado, con un estudio basado en la población que abarca más de 20 años.
El estudio sueco demostró que la vigilancia de la cadera puede eliminar eficazmente las dislocaciones dolorosas de la cadera cuando se aplica a toda la población de niños con parálisis cerebral. La piedra angular de la identificación temprana de los problemas de cadera es una radiografía obtenida correctamente llamada radiografía anteroposterior de la pelvis. Esta radiografía también se llama radiografía AP de pelvis. La medida más importante de esta radiografía es el porcentaje de migración o porcentaje de la bola que no está cubierta por la cavidad.
Un porcentaje de migración superior al 30 % de cualquiera de las caderas aumenta el riesgo de desplazamiento continuo. Comencemos por analizar cómo interpretar una radiografía AP de pelvis. Primero, necesitaremos que todos hablemos el mismo idioma. Una radiografía AP de pelvis muestra ambas caderas del paciente y brinda la mayor información con la menor dosis de radiación. Todas las radiografías AP de pelvis se muestran como si estuviéramos mirando al niño que tenemos delante.
Etiquetamos las caderas haciendo referencia al niño de modo que cuando decimos cadera derecha, nos referimos a la cadera derecha del niño, que está a su izquierda. En las radiografías, el hueso aparece blanco mientras que el cartílago, la piel y la grasa aparecen grises o negros. Cuanto más denso es el hueso, más blanco parece. Hay varios hitos importantes que vale la pena mencionar. Muchos de estos puntos de referencia se utilizarán al determinar el porcentaje de migración. Repasémoslos uno por uno.
El primer punto de referencia es el núcleo de osificación de la cabeza femoral, que está delineado con una línea de puntos negra. Esta es la bola de la articulación esférica de la cadera. Las líneas blancas punteadas delinean el resto del fémur. Las dos flechas son los márgenes más interno y externo del núcleo de osificación de la cabeza femoral y nuestros puntos de referencia importantes para la medición del porcentaje de migración. El acetábulo es la cavidad de la articulación esférica de la cadera y está delineado con flechas negras.
Las flechas rojas apuntan al margen más externo del acetábulo y son otro punto de referencia importante para medir el porcentaje de migración. La parte del acetábulo que soporta el peso del cuerpo desarrolla una fina línea blanca llamada sourcil. La fuente acetabular está delineada con flechas negras. Sourcil significa ceja en francés y eso puede ayudarlo a recordar la forma ideal de este punto radiográfico.
La lágrima acetabular está delineada con líneas de puntos y parece una línea blanca en forma de U. Es el borde más interno del acetábulo. La flecha roja muestra la parte más inferior de la lágrima, que es el punto de referencia más importante para medir el porcentaje de migración. Activaré y desactivaré las líneas de puntos para que pueda ver mejor la línea blanca. Las caderas de los niños crecen a partir de centros de crecimiento hechos de cartílago.
El cartílago trirradiado es centro de crecimiento de la cavidad de la cadera y aparece como una línea gruesa delineada aquí con flechas. La flecha roja muestra el margen más externo del cartílago trirradiado, otro punto de referencia importante para medir el porcentaje de migración. La pelvis tiene otros dos puntos de referencia importantes, las alas pélvicas y las tuberosidades isquiáticas, ambas etiquetadas aquí. Las flechas rojas marcan el margen superior de las alas pélvicas y el margen inferior de las tuberosidades isquiáticas, y ambos pueden usarse como puntos de referencia para medir el porcentaje de migración.
Finalmente, es importante tener un lenguaje común para discutir la dirección de una radiografía. Usamos el término medial para significar hacia el centro del niño y el término lateral para significar hacia cualquier lado del niño. Los puntos radiográficos que mencioné anteriormente tienen bordes medial y lateral como se observa en este diagrama. Observará que los términos medial y lateral son términos relativos, de modo que, por ejemplo, la extensión lateral del cartílago trirradiado es en realidad medial al borde medial del núcleo de osificación de la cabeza femoral.
Los cinco puntos de referencia que se ven aquí son los más importantes para medir el porcentaje de migración y son visibles cuando el niño aún está creciendo con el cartílago trirradiado aún visible. El porcentaje de migración es la medida cuantitativa más confiable para la vigilancia de la cadera y se puede medir en cuatro pasos. Primero, hay que confirmar que tiene una radiografía AP de pelvis colocada correctamente.
Para una radiografía adecuada se debe colocar al niño con la pelvis horizontal, las piernas en posición neutra, y no cruzadas ni separadas, las rodillas extendidas lo máximo posible y las rótulas mirando hacia adelante. Si hay una contracción en la flexión de la cadera, se deben usar almohadas para mantener la columna vertebral plana de modo que la pelvis apunte directamente hacia delante. Una radiografía AP de pelvis colocada adecuadamente tendrá las siguientes características: alas pélvicas simétricas, caderas y fémur en posición neutra y foramenes obturadores simétricos y ovalados.
La radiografía de pelvis en el extremo izquierdo tiene todas estas características. La pelvis en la radiografía central se ha rotado de modo que las alas pélvicas están asimétricas y los foramenes obturadores también están asimétricos. Además, ambos huesos del fémur están abducidos o separados del cuerpo. La pelvis en la radiografía del extremo derecho está inclinada hacia adelante, como en un niño con una contracción en la flexión de la cadera y sin almohadas de posicionamiento debajo de las piernas.
Esto ha creado una vista que muestra bien la entrada de la pelvis, pero los puntos de referencia de la cadera se ven mal. Observe que los foramenes obturadores no son ovalados y son difíciles de ver. El segundo paso es establecer el eje horizontal de la pelvis. Dado que no todos los niños están colocados exactamente derechos cuando se toma la radiografía, es importante dibujar la línea horizontal o H como línea de referencia para el resto de nuestras mediciones.
Esto se puede hacer conectando el cartílago trirradiado de ambas caderas, resaltado aquí en rojo. Se puede utilizar la extensión más lateral del cartílago trirradiado o la extensión más medial del cartílago trirradiado, pero es importante elegir la misma parte del cartílago trirradiado en ambas caderas. Si no se puede ver el cartílago trirradiado, se pueden utilizar los puntos más bajos de la lágrima acetabular, delineados aquí en verde. La tercera opción para la línea H es el punto más bajo de las tuberosidades isquiáticas, delineado en naranja.
La elección final es la porción superior de la cresta ilíaca, delineada en azul. La línea H es más precisa cuanto más cerca está de las caderas, por lo que el cartílago trirradiado es nuestra primera opción si es visible. El tercer paso es dibujar tres líneas perpendiculares a la línea H en cada cadera. La primera línea es la línea M, que cruza el borde más medial del núcleo de osificación de la cabeza femoral.
La segunda línea es la línea P, que cruza el borde más lateral del acetábulo. Finalmente, la tercera línea es la línea L, que cruza el borde más lateral del núcleo de osificación de la cabeza femoral. El último paso es calcular el porcentaje de migración de cada cadera midiendo dos distancias. La distancia A, que es la distancia entre la línea L y la línea P, y es la distancia de la cabeza femoral que ha migrado más allá del borde del acetábulo.
La distancia B, que es el ancho de la cabeza femoral. El porcentaje de migración para cada cadera es la distancia A dividida por la distancia B, multiplicada por 100. Repasemos algunos trucos para mejorar la precisión al determinar sus puntos de referencia. En la radiografía de la izquierda, el cartílago trirradiado es fácil de identificar y la línea H se puede dibujar fácilmente conectando el mismo punto en ambos cartílagos trirradiados.
En la imagen de la derecha, sin embargo, el cartílago trirradiado es más difícil de identificar. En este caso, puede utilizar otro punto de referencia pélvico para comprobar nuevamente su línea H, como una línea que conecta el punto más inferior de las tuberosidades isquiáticas, resaltada aquí como una línea de puntos. Como puede ver, las dos líneas son casi paralelas, por lo que puede confiar en que la primera línea es más precisa.
Si le resulta difícil encontrar el borde del cartílago trirradiado, también puede utilizar la intersección del cartílago trirradiado y el sourcil. Primero, identifique el sourcil y observe dónde se cruza con el cartílago trirradiado. La flecha naranja apunta a la intersección y se puede usar para conectar las dos caderas para crear la línea H. Los puntos de referencia de la cabeza femoral también deben elegirse con cuidado para mejorar la precisión. Observe que en este caso, el núcleo de osificación de la cabeza femoral es en realidad más pequeño que el cuello del fémur justo debajo de él.
Para mantener la coherencia, elija siempre los bordes del núcleo de osificación para dibujar las líneas M y L. Los bordes están delineados aquí con flechas naranjas. Las líneas blancas y negras más gruesas son las líneas M y L correctas, mientras que las líneas punteadas más finas son las líneas incorrectas. Identificar el borde del acetábulo puede resultar un desafío cuando existe una gran variabilidad en la forma y morfología del acetábulo. A continuación, se muestran cuatro ejemplos de caderas con morfologías muy variables del acetábulo lateral.
Para mejorar la confiabilidad, hemos creado un diagrama de flujo que puede utilizar para elegir sus puntos de referencia. Primero, repasemos los puntos de referencia a los que les querrá prestar atención. Como comentamos anteriormente, el sourcil es la porción del acetábulo que soporta peso y aparece como una densa línea blanca de hueso delineada aquí con flechas negras. A veces, el sourcil acetabular puede elevarse formando una V invertida en lugar de un contorno suave.
Observe este giro hacia arriba en la cadera de su izquierda, en comparación con la suave curva de la cadera de la derecha. Esta forma de V invertida se llama sourcil de arco gótico. Activaré y desactivaré el resaltado para que pueda apreciar mejor esta diferencia. Finalmente, el borde lateral del acetábulo es el borde óseo del acetábulo justo antes de que gire hacia arriba para encontrarse con el ilion, que está marcado aquí con la flecha roja. Hemos creado este diagrama de flujo para determinar el punto de referencia que se utilizará para su línea P.
En primer lugar, deberá determinar si todo el sourcil es claramente visible hasta el borde del acetábulo. En caso afirmativo, verá si hay un arco gótico. En caso negativo, se preguntará si el borde lateral del acetábulo es claramente identificable. Repasemos cada caso en detalle. En el primer caso y el más común, el sourcil será claramente visible hasta el borde lateral del acetábulo y no habrá arco gótico.
En este caso, utilice el borde lateral del acetábulo como punto de referencia para la línea P. En la radiografía de arriba se ve la cadera sin ninguna anotación. En la imagen siguiente, el cursor en cruz muestra el punto de referencia apropiado para la línea P. Si el sourcil es claramente identificable en el borde lateral del acetábulo y también es claramente visible un arco gótico, entonces se debe utilizar el ápice del arco gótico para la línea P.
Observe que el borde acetabular óseo es más lateral y la selección de ese punto de referencia subestimaría el porcentaje de migración. El punto de referencia correcto se muestra con el cursor en cruz. Si el sourcil no es claramente identificable en el borde óseo del acetábulo, como en este ejemplo, se debe utilizar el borde lateral del acetábulo para la línea P. En este caso, observe que hay un indicio de un arco gótico, pero debido a que el sourcil no es claramente visible hasta el borde del acetábulo, el borde óseo lateral del acetábulo es el punto de referencia correcto.
Finalmente, si existe una dificultad significativa para identificar el sourcil o el borde óseo del acetábulo, deberá utilizar su criterio clínico para identificar el borde más lateral como en este ejemplo. Repasemos los pasos para medir el porcentaje de migración con la regla de porcentaje de migración de la aplicación HipScreen. Desde la página principal de la aplicación HipScreen, seleccione la tercera pestaña para la regla de porcentaje de migración.
A continuación, puede tomar una foto con la cámara o cargar una foto de su biblioteca en HipScreen. Si toma una foto dentro de la aplicación HipScreen, no se guardarán en su dispositivo. Para minimizar cualquier preocupación por la privacidad de la salud, consulte el tutorial práctico para ver una demostración en vivo de cada paso en un video diferente. El primer paso después de cargar la foto es rotar la imagen para nivelar la pelvis con la línea H. Primero, seleccione el botón "rotate" (rotar).
Una vez que haya seleccionado el botón "rotate" (rotar), observe que aparece un nuevo menú. Utilice el botón "CCW" para girar la imagen en el sentido contrario a las agujas del reloj y el botón "CW" para girar la imagen en el sentido de las agujas del reloj. Puede utilizar la pantalla táctil para desplazarse y ampliar la imagen de forma adecuada. Una vez que termine de nivelar la pelvis con uno de los cuatro puntos de referencia importantes, haga clic en el botón "done" (listo) para volver al primer menú.
Puede utilizar cualquiera de estos cuatro puntos de referencia para nivelar la pelvis, el cartílago trirradiado, el margen inferior de la lágrima acetabular, el margen inferior de las tuberosidades isquiáticas y los márgenes superiores de la cresta ilíaca. Una vez que haya presionado el botón "done" (listo), presione el botón de la regla y aparecerá esta regla superpuesta.
Observe que la regla tiene dos lados que son imágenes especulares entre sí y que se debe usar el lado apropiado para la cadera adecuada. La mitad izquierda de la regla debe usarse para la imagen de su izquierda, que es la cadera derecha del paciente. Puede desplazarse y hacer zoom ahora hasta que la cadera aparezca en la regla en la posición adecuada. La posición adecuada es que la línea blanca toque el margen lateral del núcleo de osificación de la cabeza femoral.
La línea negra debe tocar el margen medial del núcleo de osificación de la cabeza femoral. Cuando la cabeza femoral está posicionada de esta manera, las líneas verticales dividen la cabeza femoral en incrementos del 10 %. Aunque no aparecen números en la aplicación, notará que puede contar fácilmente por decenas para saber qué porcentaje de la cabeza femoral no está cubierto por el acetábulo.
En este caso, la cuarta línea vertical toca el borde del acetábulo, por lo que el acetábulo no cubre el 40 % de la cabeza femoral. El porcentaje de migración es del 40 %. Como ya sabe, una cadera con un porcentaje de migración superior al 30 % corre el riesgo de sufrir un desplazamiento progresivo. Si el borde lateral del acetábulo de cualquiera de las caderas está dentro del cuadro rojo, entonces el porcentaje de migración es superior al 30 %.
Repasemos algunos ejemplos de cómo se ven los diferentes porcentajes de migración. La imagen de arriba no tiene la regla superpuesta y la imagen sí. La flecha amarilla marca el borde lateral del acetábulo. En este ejemplo, el borde lateral del acetábulo está entre la primera y segunda línea de la regla, por lo que el porcentaje de migración es del 15 %.
En este siguiente ejemplo, el borde lateral del acetábulo está en la tercera línea, por lo que el porcentaje de migración es del 30 %. Observe que está en el borde del cuadro rojo. En este último ejemplo, el borde lateral del acetábulo está en la quinta línea vertical, por lo que el porcentaje de migración es del 50 %. Para cualquiera de las caderas, debe contar las líneas desde el borde de la pantalla. En este caso, el borde del acetábulo está dentro del cuadro rojo, por lo que así sabe que el porcentaje de migración debe ser superior al 30 %. Para obtener más tutoriales, HipScreen.org. Muchas gracias.
