Bien en mano: Un sistema líder en investigación de las extremidades superiores

Bob Underwood, MD (Presentador): Bienvenidos a Pediatric Frontlines de Shriners Children's, donde exploramos lo mejor en atención pediátrica. Soy su presentador, el Dr. Bob Underwood. El Dr. Scott Kozin nos acompaña como experto para hablar sobre cómo las innovaciones de vanguardia, como el modelado 3D y las técnicas avanzadas de transferencia nerviosa, están revolucionando la cirugía de las extremidades superiores y mejorando los resultados para los pacientes pediátricos. Dr. Kozin, bienvenido a Pediatric Frontlines.

Scott Kozin, MD: Gracias.

Presentador: Bien. Entonces, cuéntenos, ¿cómo se está utilizando actualmente el modelado 3D para planificar y guiar cirugías de las extremidades superiores, como la reparación de fracturas, la reconstrucción articular o las transferencias de tendones?

Scott Kozin, MD: Realmente es un avance notable en la forma en que cuidamos a los niños. El modelado 3D funciona de la siguiente manera: obtenemos una tomografía computarizada (TC) de la extremidad lesionada y otra de la extremidad sana. Así, obtenemos imágenes simétricas mediante la TC. A partir de estas imágenes, se crean modelos óseos. Una vez creados los modelos, nos reunimos con los ingenieros y diseñamos la cirugía para que, tras las osteotomías correctivas (donde se corta el hueso o se realinea la articulación), el brazo lesionado quede idéntico al sano. Después de realizar la cirugía virtualmente, las empresas con las que trabajamos fabrican plantillas que se ajustan perfectamente al hueso, con una ranura que indica cómo cortarlo. Incluso especifican el número y la longitud de los tornillos. Es realmente impresionante. Una vez finalizado el proceso con estas plantillas, la extremidad lesionada será idéntica a la sana y encajará a la perfección. Y realmente marca la diferencia, sobre todo en los niños.

Presentador: Es asombroso en cuanto a la preparación previa a la cirugía. Entonces, ¿cuáles son los principales beneficios del modelado 3D tanto para los cirujanos como para el paciente en términos de precisión quirúrgica y resultados de recuperación?

Dr. Scott Kozin: Tanto el paciente como el cirujano se benefician. Permite observar la deformidad y corregirla con extrema precisión. Lo usamos en las extremidades superiores. Mis colegas lo usan en las piernas, y mis colegas especialistas en columna también. Se ha generalizado en ortopedia, en deformidades complejas.

Cuando la deformidad es compleja y difícil de comprender, se necesita el análisis tridimensional con la tomografía computarizada. Luego, se necesita la ayuda de los ingenieros para diseñar los cortes y lograr que un lado coincida con el otro, y luego fabrican las plantillas.

Y luego, cuando terminas, ¡listo! Encaja a la perfección.

Presentador: Entonces, para el paciente, ¿cómo ayuda el modelado 3D a mejorar la comprensión preoperatoria tanto para el paciente como para sus familias? Es decir, tienes un modelo físico que puedes mostrarles.

Dr. Scott Kozin: Sí. Es un modelo óseo, un modelo de espuma que les permite ver cómo se ve la deformidad y cómo vamos a hacer que coincida con el brazo sano mediante otro modelo óseo. Lo interesante de la cirugía en sí es poder realizarla virtualmente y decidir dónde cortar el hueso. Los ingenieros pueden saber cómo es el hueso, pero simplemente dirán: "Córtalo aquí". Y tú dirás: "Bueno, no puedo cortarlo ahí porque hay una arteria o un nervio. ¿Qué tal si lo hago desde el otro lado?". Así que el diálogo entre nosotros y los ingenieros es constante para asegurarnos de corregir el hueso adecuadamente y, sobre todo, de acceder a él quirúrgicamente de forma segura. Es una experiencia muy interesante trabajar con los ingenieros. Y luego, aplicarlo y ver que funciona es fantástico. A veces se necesita un solo corte. Otras veces, tres, cuatro, cinco, seis o siete. A veces hay que cortar ambos huesos. Pero al final, si se hace correctamente y con calma, el brazo lesionado quedará igual que el sano. Y eso mejorará el resultado. Sí. Es asombroso pensar en la innovación que se ha necesitado para lograrlo. ¿Y qué hay de la cirugía de transferencia de nervios? ¿Cuáles son las últimas innovaciones en cirugía de transferencia nerviosa para pacientes que han perdido la función de las extremidades superiores debido a un traumatismo o cualquier tipo de lesión neurológica?

Dr. Scott Kozin: La cirugía de transferencia nerviosa ha supuesto un cambio radical. En las últimas décadas, nos hemos dado cuenta de que Dios nos ha dado redundancia en algunos nervios, o nos ha dado nervios adicionales que podemos utilizar de un nervio sano. Luego, los implantamos en un nervio dañado. Una transferencia nerviosa es similar a una transferencia de tendón. Pero en lugar de tomar un tendón, se toma un fragmento de nervio que no se necesita. Y funciona. Se implanta en un nervio que no funciona. Ha revolucionado el tratamiento de todo tipo de lesiones nerviosas, como las lesiones del plexo braquial o las lesiones traumáticas de los nervios periféricos. Pero realmente nos ha permitido centrarnos en la recuperación nerviosa, algo que hace 20 años era inalcanzable.

Porque lo que sucede después de una lesión nerviosa es que, con el tiempo, los músculos se degeneran y se atrofian. Así que es una carrera contrarreloj. A veces podemos realizar una transferencia nerviosa justo al lado del músculo. De esta manera, se reinerva o recupera su inervación rápidamente, lo que previene toda la atrofia que ocurre con el tiempo y, por lo tanto, preserva su función porque se ha restaurado su actividad muscular.

Presentador: Absolutamente fenomenal y un cambio radical, muy diferente de cuando nos formamos en cuanto a nuestra comprensión de lo que se podía hacer después de una lesión nerviosa. Entonces, ¿puede explicar las diferencias entre una transferencia nerviosa, un injerto nervioso y una transferencia de tendón? ¿Cuándo se utiliza cada uno de ellos?

Dr. Scott Kozin: La forma en que lo vemos es que la cirugía nerviosa primaria es cirugía nerviosa. Depende del tiempo. Debe realizarse poco después de la lesión, ya que con el tiempo el músculo se degenera. Cuando el nervio se ha seccionado, cortado por la mitad, se puede volver a unir, lo que se denomina reparación nerviosa. Si se ha estirado hasta el punto de romperse, quedará un espacio entre los nervios. En ese caso, se realiza un injerto nervioso. Consiste en tomar nervios de la pierna y empalmarlos, como si fueran alambres. Por último, hablamos de la transferencia nerviosa. Obviamente, lo ideal es tomar un nervio seccionado de inmediato y unirlo, pero no siempre es posible. A veces hay retrasos en la derivación del paciente. Y a veces el nervio se estira antes de romperse. Luego, vemos el injerto nervioso como lo mencionamos, donde lo empalmamos con el injerto nervioso intercalar o intermedio de la pierna. Y luego, a veces agregamos una transferencia nerviosa porque ahora nos acercamos al músculo, lo que promueve la regeneración. Porque después de una lesión nerviosa, los nervios pueden regenerarse durante un par de años, pero luego se debilitan. Entonces, tenemos que llegar a ese músculo antes de que ocurra el debilitamiento, y eso a menudo es una combinación de injerto nervioso y transferencias nerviosas. Si estamos fuera de la ventana, es decir, un par de años después de la lesión, realmente ya no podemos arreglar el nervio, porque no puede regenerarse al músculo, porque el músculo está atrófico y no se va a recuperar. Entonces, pasamos a las transferencias nerviosas. Entonces, las transferencias nerviosas son distintas, las llamamos cirugías secundarias. El nervio primario; La transferencia de tendones es una técnica secundaria. El principio es el mismo. Primero, se busca un tendón prescindible, es decir, uno del que se pueda prescindir. Por ejemplo, al extender la muñeca, tengo dos tendones que la permiten. Con uno solo puedo funcionar perfectamente. Así que puedo tomar uno de esos tendones que ahora funciona y que es prescindible. Luego, lo trasplanto a otro tendón para mejorar la función. Por ejemplo, una de las transferencias de tendones más comunes que realizamos en personas que no pueden cerrar el puño consiste en tomar un tendón de la muñeca, solo uno. Dejamos el otro. Luego, lo trasplantamos a los flexores de los dedos para que puedan doblarlos. Ese es el concepto de las transferencias de tendones. La razón por la que lo comparo con los trasplantes de nervios es que el principio es similar: ya sea un nervio o un tendón, debe funcionar, estar disponible y ser desechable para que podamos usarlo como donante. Así pues, para nosotros, el donante es de donde obtenemos el tendón y el nervio, y el receptor es donde lo implantamos, ya sea nervio o tendón. Por lo tanto, primario: nervio; secundario: tendón. Si el paciente llega un poco más tarde, tal vez venga del extranjero o tarde en llegar al centro médico, conviene volver a tratar ese músculo cuanto antes. Ese es el factor de tiempo del que hablamos. Otros candidatos ideales para transferencias nerviosas son aquellos con lesiones que requieren una regeneración extensa. Como ya mencioné, a medida que el nervio se regenera, su capacidad disminuye. Por ejemplo, si se corta el nervio cubital, este debe llegar hasta la mano para la función motora fina. Es un recorrido muy largo, y es poco probable que llegue antes de que el músculo muera. En esos casos, podemos realizar un injerto nervioso para recuperar la sensibilidad, ya que esta puede reaparecer años después de la lesión. Pero para la motricidad fina, podemos tomar un trozo de un nervio funcional llamado nervio interóseo anterior e insertarlo en el nervio cubital para intentar restaurar la destreza. Este es un ejemplo de cómo utilizamos una combinación de injerto nervioso para la sensibilidad y transferencias nerviosas para la función. Porque si solo se realiza un injerto, no llegará a su destino, lo que significa que el nervio no se regenerará en la mano y se perderá tiempo para mantener la función de esos pequeños músculos de la mano. Entonces, ¿cuáles son algunas de las tendencias de investigación emergentes que los médicos y pacientes deberían tener en cuenta en los próximos cinco años con respecto a la reparación y restauración funcional de las extremidades superiores?

Dr. Scott Kozin: Los mayores avances que se avecinan se centrarán en la regeneración nerviosa, es decir, asegurar que los nervios se regeneren, lo cual es importante como ya hemos comentado, pero lograr que se regeneren más rápido, lo cual será realmente muy beneficioso. Existen algunos medicamentos que permiten una regeneración nerviosa más rápida.

El tacrolimus es uno de ellos. Se utiliza en pacientes trasplantados y promueve la regeneración nerviosa.

Se está trabajando intensamente para descubrir qué propiedades del tacrolimus, este agente quimioterapéutico, podemos utilizar para promover la regeneración nerviosa y, al mismo tiempo, eliminar los efectos negativos de la quimioterapia.Es interesante que nos hayamos adentrado en este campo casi por casualidad, ya que empezamos a darnos cuenta de que los pacientes trasplantados de mano que toman tacrolimus experimentan una mejor recuperación de la función motora gracias a la regeneración nerviosa y de la sensibilidad, mayor de lo que habíamos previsto. Por lo tanto, el objetivo es descubrir por qué el tacrolimus es tan eficaz, eliminar la quimioterapia y promover la regeneración nerviosa.Creo que el objetivo final, o uno de los objetivos principales, será lograr que los nervios crezcan más rápido y en mayor longitud. El segundo objetivo será mantener la viabilidad muscular durante un período de tiempo más prolongado. Así que ese nervio que baja por la esquina puede reinervar un músculo que no se atrofia ni muere con el tiempo.

En cuanto a la regeneración nerviosa, creo que son los dos campos que están avanzando. Además de los métodos farmacológicos, existen métodos eléctricos que pueden promover la regeneración nerviosa. La estimulación nerviosa realizada durante la cirugía e incluso después parece acelerar el crecimiento del nervio. Ya estamos empezando a utilizar la regeneración nerviosa mediante estimulación eléctrica en nuestra práctica clínica, y hay muchos ensayos clínicos tanto sobre estimulación eléctrica como sobre medicamentos similares al tacrolimus para promover la regeneración nerviosa.

Presentador: ¡Increíble! En general, ¿qué papel ha desempeñado la investigación para usted personalmente a lo largo de su carrera médica?

Scott Kozin, MD: Para mí, la investigación ha sido una parte integral de mi carrera. El concepto de Shriners Children's me resulta muy interesante. Lo llamamos la misión tripartita. Así que, cuidamos a los pacientes, lo cual es realmente importante. La segunda parte de la triple misión es la investigación. Casi todos en Shriners Children's realizamos algún tipo de investigación, ya sea básica o clínica. Y la tercera parte es la educación: creemos firmemente en la formación de la próxima generación, de estudiantes, enfermeros, farmacéuticos, terapeutas y todo ese grupo de profesionales. Esta triple misión es una de las razones por las que llevo tanto tiempo en Shriners. La investigación es increíblemente importante. De hecho, acabamos de invertir unos 150 millones en un instituto de investigación ubicado junto a Georgia Tech. Estamos comprometidos a largo plazo porque el futuro de la medicina y de la ortopedia reside en la investigación. El hospital Shriners se ha dado cuenta de ello y ahora está demostrando su compromiso con hechos, construyendo este instituto para promover la investigación primaria que permita mejorar la atención y el tratamiento que brindamos a los niños que atendemos.Presentador: Lo que me lleva a concluir mi pregunta es: como nuevo director médico del Hospital Infantil Shriners, ¿cómo impulsará el espíritu de innovación? El ejemplo que acaba de dar fue excelente.Dr. Scott Kozin: En mi nuevo cargo como director médico, llevo solo un par de meses. Estoy tratando de entender cómo hacer que todo funcione, porque es una gran responsabilidad. Hay 22 hospitales y clínicas que forman parte de este sistema. Hay 20 en Estados Unidos, uno en Ciudad de México y uno en Montreal. Pero, en conjunto, creo que será fácil impulsar el espíritu de innovación. Porque durante los últimos cien años, hemos innovado. La gente no recuerda que empezamos por la polio. La polio ya es cosa del pasado. Pero hemos seguido innovando a lo largo del camino. Así que, la forma de impulsar la innovación es asegurarnos de encontrar a las mejores personas, ya sean científicos, médicos, terapeutas, o quien sea. Y una vez que las encontramos, las incorporamos a la familia Shriners y les damos la oportunidad de desarrollarse. Porque si incorporas a personas apasionadas que comprenden la misión tripartita, se involucrarán plenamente. Y nosotros, como director médico, solo tenemos que guiarlas en la dirección correcta y asegurarnos de que sigan el camino adecuado. Y entonces, ¡sorpresa!, habrá descubrimientos futuros que innovarán y cambiarán la forma en que cuidamos a los niños, ¿verdad? Se está investigando mucho en genómica. Se está investigando mucho en el reemplazo de cartílago. Así que, el cielo es el límite de lo que podemos hacer.

Presentador: ¡Un trabajo increíble el que están haciendo! Y, saben, gracias por traer ese espíritu a Shriners Children's. Realmente va a ser algo asombroso. Dr. Kozin, gracias por estar hoy con nosotros. Lo apreciamos mucho.

Scott Kozin, MD: No, y gracias a usted por su tiempo. Creo en la misión y la visión. Y mi objetivo es llevar adelante la misión y la visión durante los próximos cien años.

Presentador: ¡Eso es fenomenal!

Scott Kozin, MD: Muchas gracias.

Presentador: Gracias. Para obtener más información, incluyendo la gama completa de disciplinas de atención, visite shrinerschildrens.org. Para escuchar más episodios de Pediatric Frontlines, suscríbase en su plataforma de podcasts favorita.