Bob Underwood, MD (Anfitrión): Bienvenidos a Pediatric Frontlines del Hospital Shriners para Niños, donde exploramos lo mejor en atención pediátrica. Soy su anfitrión, el Dr. Bob Underwood. Hoy nos acompaña la Dra. Michelle Welborn, Jefa de Cirugía de Columna y Presidenta del Equipo Médico del Hospital Shriners para Niños Portland. Juntos, exploraremos investigaciones pioneras sobre el papel de los biomarcadores de colágeno X en la predicción del crecimiento esquelético para el tratamiento de la escoliosis. Dra. Welborn, bienvenida a Pediatric Frontlines.

Michelle C. Welborn, MD: Muchas gracias por invitarme, Dra. Underwood. Es un placer estar aquí.

Anfitrión: Esto es realmente emocionante. Entonces, ¿podría explicarme...? Esta va a ser una pregunta un poco compleja porque tiene varias partes, pero ¿podría explicar qué es el biomarcador de colágeno X o CXM, cómo se produce, qué representa y por qué es relevante como marcador de la madurez o el crecimiento esquelético?

Michelle C. Welborn, MD: Perfecto. Entonces, voy a invertir el orden de sus preguntas. Porque si empezamos con la razón, entonces puedo explicar el porqué, si le parece bien.

Anfitrión: ¡Claro que sí!

Michelle C. Welborn, MD: Perfecto. En primer lugar, como cirujana ortopédica pediátrica, a menudo tratamos con pacientes con deformidades. Y esas deformidades pueden estar en las extremidades, en la columna vertebral o en muchos lugares diferentes. Y a menudo, esas deformidades empeoran a medida que crecemos. Esto es especialmente cierto en el caso de la escoliosis, ya que durante el crecimiento, nuestros huesos crecen en respuesta a las tensiones que sufren. Por lo tanto, si hay más presión, la curvatura crece más rápido. Y si hay menos presión, crece más lentamente.

Por lo tanto, cuando pasamos por grandes períodos de crecimiento, observamos que la deformidad se acelera. Por lo tanto, predecir el período de crecimiento de los niños es muy importante. Esto es importante porque realizamos algunas cirugías que son muy riesgosas, pero que en realidad solo deben realizarse en niños con un crecimiento considerable. Luego, realizamos otras cirugías que no son tan riesgosas, pero quizás más que el promedio, y deben realizarse cuando a las personas les queda algo de crecimiento. Y las cirugías más seguras son las que se realizan cuando a las personas les queda poco crecimiento.

Lo mismo aplica a los corsés, que son el principal tratamiento conservador que tenemos para esto. Si alguien está creciendo mucho, hemos visto que su curvatura puede mejorar con un corsé. Sin corsé, empeora. Y si se lo quitamos antes de que termine de crecer, empeorará. Usamos el crecimiento para cronometrar el tratamiento de la escoliosis, tanto quirúrgico como no quirúrgico, ¿de acuerdo? Esa es nuestra razón.Entonces, el siguiente paso es ¿cómo medimos el crecimiento actualmente? Bueno, lo medimos con radiografías o, en realidad, cuánto crece la gente. Como todos somos más altos, más bajos o más dispares, podemos tardar entre seis meses y un año en determinar si alguien ha crecido, lo que significa que yo tardo entre seis meses y un año en determinar si necesito hacer algo para cambiar el tratamiento hace seis meses o un año. Eso no es tan útil. Y si usamos radiografías, nos indican el tiempo que tardará una persona en crecer. Pero alguien con displasia esquelética y que va a medir un metro, puede tener la misma vida que alguien que, por ejemplo, juega en los New York Knicks, o que va a jugar en los New York Knicks y tiene mucho por crecer, pero puede que crezcan durante el mismo tiempo, excepto que el problema es que esa diferencia sí importa. Así que necesitamos saber ahora cuánto crecerá en el futuro y, bueno, probablemente también necesitemos saber durante cuánto tiempo.

Bien. Ahora, tu pregunta sobre el colágeno 10. El colágeno 10 se produce en la placa de crecimiento, ¿de acuerdo? La placa de crecimiento es la que alarga nuestros huesos. De hecho, nuestros huesos se ensanchan de una manera diferente a como se alargan. Así que es genial. El colágeno 10 es algo específico para el alargamiento de los huesos, pero no para el ensanchamiento de los huesos. Esto es genial, porque nos ayuda a predecir cuánto crecimiento estamos experimentando en este momento. ¿Por qué? Bueno, cuando crecemos, creo que a nadie le sorprende. Necesitamos producir mucho hueso rápidamente. Y cuando lo hacemos rápidamente, lo hacemos con hueso blando. Y luego, este hueso blando se convierte en hueso duro. Es como si fuera algodón de azúcar o algo así. Se produce una gran cantidad de hueso suave y esponjoso, que luego se convierte con el tiempo en algo más sólido. Así es como funciona el colágeno 10: es un modelo cartilaginoso (para nuestros médicos), un modelo cartilaginoso de crecimiento o un modelo blando que luego se remodela. Entonces, el colágeno 10 entra en juego cuando crecemos, transformamos el hueso blando, que es cartilaginoso, en hueso duro. Y en ese proceso, se utiliza el colágeno 10. Así que, de hecho, lo descomponemos a medida que lo transformamos. Y podemos medir eso en la sangre. Así que se puede medir la velocidad de conversión de ese hueso.

Anfitrión: En realidad, es parte del proceso de osificación del cartílago en hueso. Es fascinante. Entonces, ¿por qué es necesario tener un biomarcador como ese en lugar de depender de métodos tradicionales como los radiográficos, la puntuación de Risser y la estadificación de Sanders para evaluar el crecimiento o el potencial de crecimiento en pacientes con escoliosis?

Michelle C. Welborn, MD: Sí. Volvemos a la cantidad de crecimiento, ¿verdad? La puntuación de Sanders y la puntuación de Risser son excelentes y, de hecho, predicen muchas cosas. Pero predicen un período de tiempo. Y los períodos de tiempo son útiles, pero el período de tiempo no es cantidad.

Y la otra cosa es que existe un error estándar con estos. Así que, cuando se observa la puntuación de Risser o la de Sanders en niñas, el error estándar es de seis meses, ¿de acuerdo? Y en niños, es de un año, y eso sin siquiera considerar a las personas con diferencias en el crecimiento óseo. De repente, si, por ejemplo, pregunto: "¿Cuándo dejamos de usar corsé?". Si eres adolescente y usas un corsé para la escoliosis, como cirujano ortopédico que ama cuidar niños, pienso: "No te estoy torturando, te estoy ayudando". Ese mismo adolescente probablemente piensa que lo estoy torturando, y sus padres probablemente también. Quizás no, quizás no les importe. Pero la cantidad de personas a las que realmente no les importa o a las que realmente les gusta su corsé es relativamente pequeña. Lo sé. ¡Qué sorpresa! Si utilizo la puntuación de Risser para determinar cuándo retirar la ortesis, históricamente usamos la puntuación de Risser 4. Usamos la puntuación de Risser 4, que está casi completa, pero no totalmente. De nuevo, el 50 % de las personas experimentará una progresión de su curvatura, de 5 a 0, lo que equivale a más de cinco grados. Por lo tanto, si tienes una curvatura de 35 grados y ahora una de 40 grados, de repente corres el riesgo de que empeore a lo largo de tu vida. En cambio, si utilizo la puntuación de Sanders, la puntuación de Sanders es un poco mejor. Durante mucho tiempo usamos la puntuación de Sanders 7, pero luego nos dimos cuenta de que la puntuación 7 no era lo suficientemente específica. Así que la dividimos en 7A. El problema es que, si la usamos, aproximadamente el 50 % de las personas siguen progresando. Si usamos la puntuación 7A y no has crecido más de un centímetro en los últimos seis meses, un tercio progresará. Si usamos 7B y no has crecido ni un centímetro en el último año, entonces el 22% progresará.

Básicamente, tendré que ver que no creces durante un año completo para decir: "Oh, podría haber dejado de usar corsé hace un año".

Anfitrión: Hace un año. Es completamente reactivo en este punto.

Michelle C. Welborn, MD: Correcto. También hemos visto que cuando tu biomarcador de colágeno 10 cae por debajo de cierto número, en ese momento caes en ese rango del 22%. Así que, aproximadamente la mitad de las personas experimentan algún tipo de progresión en su curvatura, ¿de acuerdo? En lugar de, digamos, esperar y mirar atrás, lo que podemos hacer es usar eso para mirar hacia adelante, si eso tiene sentido.

Anfitrión: Absolutamente. Con su investigación en pacientes pediátricos con escoliosis, ¿qué tan bien se correlaciona la CXM con la velocidad de crecimiento y la madurez esquelética en comparación con las medidas antropométricas estándar y otras medidas radiográficas?

Michelle C. Welborn, MD: Sí. Muestra la mejor correlación de todas. Podría decirse que esta y la puntuación estándar son muy similares. Su correlación es muy similar, lo cual es fantástico porque la puntuación de Sanders es una muy buena medida, y la puntuación de Risser también lo es.

Sin embargo, el desafío reside en la sensibilidad temporal, ¿verdad? Si bien las puntuaciones de Sanders y de Risser son excelentes, para estas últimas hay que esperar ese período de tiempo. Y se trata de mirar hacia atrás en lugar de hacia adelante. La ventaja del biomarcador es que, de hecho, es una prueba termoestable. Contamos con estos excelentes reactivos, así es como procesamos las muestras. He procesado muestras de hace una década y de otros países. Todas están secas y siguen siendo muy precisas. Se trata de un pinchazo en el dedo. Podría pedirle a alguien en Mongolia que me enviara una gota de sangre seca y podría decirles si siguen creciendo o si no. También podría decirles si están pasando por un estirón de crecimiento masivo o no.

Anfitrión: Esto nos lleva a la siguiente pregunta: ¿Cómo cambian los niveles de CXM durante las diferentes fases del crecimiento esquelético? ¿Y qué significan realmente esos cambios en el manejo de la escoliosis?

Michelle C. Welborn, MD: Sí. Esto es algo por lo que ganamos un premio el año pasado. Es realmente genial. Y este es un área en la que estamos cambiando los dogmas. Así que, todos, esperen, porque esto va a cambiar las cosas.

En primer lugar, solíamos pensar que la escoliosis empeoraba y que, con un corsé, se podía prevenir, pero nunca pensamos que pudiera mejorar. Y lo genial es que existía un dogma que decía que si a los ocho años tienes una curvatura de 30 grados, prácticamente te iban a operar. Por eso, había gente que operaba a niños de ocho años porque pensaban: "Quiero asegurarme de que esta curvatura nunca empeore, que nunca les afecte". Y nos dimos cuenta de que eso era malo, así que la mayoría de la gente se ha alejado de eso.

Sin embargo, lo que descubrimos en este estudio, que llevamos haciendo unos ocho años y siguiendo longitudinalmente a estos niños, es que durante las fases rápidas de crecimiento, la probabilidad de mejorar es la misma que la de empeorar, por lo que el mismo número de personas mejora y empeora. Las personas que mejoran usan un buen corsé con frecuencia. Y quienes empeoran, en su mayoría, no usan un buen corsé o no lo usan con frecuencia. Por lo tanto, la calidad y el momento de la colocación del corsé son importantes. Y ciertamente también hay un componente genético. Hay personas que progresan con mayor intensidad y que, aunque se encuentren en la categoría idiopática o "no sé por qué lo tienes", definitivamente existen correlaciones genéticas.

Para responder a tu pregunta, primero, lo que estamos descubriendo es que en esos niños, cuando su biomarcador se dispara, lo que indica una velocidad de crecimiento muy rápida, es el momento de intensificar el uso del corsé. Lo genial es que, si mi paciente está haciendo esto y usa corsé, puedo decirle: "Sé que has usado el corsé 16 horas al día, Bob. Estoy muy orgulloso de ti. Lo estás haciendo genial, pero estás creciendo muy rápido. Y durante los próximos meses, necesito que lo uses 20 horas al día, ¿de acuerdo? Puedes lograrlo". Puedo animarlo y darle un plazo más corto. Porque ahora mismo, lo que hago es: "¿Sabes qué? Te quedan dos años de crecimiento. Quiero que lo uses 20 horas al día durante dos años". Eso es mucho más difícil que decirle: "Oye, 16 horas al día está bien. Pero en los próximos cuatro meses, necesito que lo uses 20 horas al día". Eso es más tangible. Entonces, ese es realmente nuestro siguiente paso en el estudio: determinar cómo cuantificamos el tiempo de todo esto.

Pero ahora mismo, lo que puedo decirles es que cuando esos niveles de biomarcadores se disparan, es cuando se producen los mayores cambios, para bien o para mal. Y también me indica cuándo se ha terminado. Y, por lo tanto, eso me indica cuándo puedo dejar de usar el corsé y no esperar a ver que no has crecido en un año.

Anfitrión: Cierto. Sí. Y eso sería enorme para un adolescente. ¡Guau!

Michelle C. Welborn, MD: Especialmente en nuestra población de adolescentes varones, la gente solía pensar que no se podía usar corsé en los niños porque tendían a ser menos obedientes. Y podría decirse que la mayoría de los niños desarrollan escoliosis más tarde, en la escuela secundaria. Usar un corsé en la preparatoria es muy diferente a usar uno en la secundaria o la primaria. No veo que mis pacientes varones sean menos obedientes. Simplemente encuentro que socialmente hay más desafíos. Así que, en realidad, si tengo que decirle a un chico de 16 años: "Oye, ¿sabes qué? No creo que vayas a crecer más, pero quiero que uses este corsé un año más, por si acaso", probablemente sea muy diferente a una niña de 11 años.

Anfitrión: Hablando de las diferencias, ¿existe alguna diferencia en la expresión de colágeno 10 entre adolescentes varones y mujeres? ¿Y cómo podría afectar eso a los protocolos de monitoreo de escoliosis entre niñas y niños?

Michelle C. Welborn, MD: Entonces, no vemos que haya diferencias basadas en el sexo.

Anfitrión: ¿En serio? De acuerdo.

Michelle C. Welborn, MD: Sí. Básicamente, hay un componente dilucional en el volumen sanguíneo total, pero es mucho más consistente con la rapidez del crecimiento. Y las principales diferencias que observamos entre niños y niñas, aunque no tanto entre niños y niñas, son más comunes. En general, las niñas tienen más probabilidades de alcanzar su máximo crecimiento rápidamente y luego disminuir gradualmente. Y los niños tienen más probabilidades de crecer de forma más gradual y no tener ese mismo crecimiento repentino y concentrado. Ahora bien, este no siempre es el caso. Hay niñas que lo hacen y niños que son al revés, pero ese es simplemente un patrón de crecimiento más común para ellos, si es que eso tiene sentido.

Anfitrión: Por supuesto. De acuerdo. El gran tema actual en la atención médica es que todos quieren saber cómo la IA la afectará. Entonces, ¿qué papel desempeñarían la inteligencia artificial o el aprendizaje automático en el análisis de la CXM junto con las imágenes, los hallazgos clínicos y otros tratamientos personalizados para la escoliosis? ¿Cómo crees que esto influye en todo este escenario?

Michelle C. Welborn, MD: Excelente pregunta. De hecho, hemos estado colaborando con Georgia Tech durante los últimos años utilizando IA. Y ahora es cuando la cosa se pone realmente técnica. Básicamente, y esta es la versión simplificada para mí como cirujana ortopédica, a diferencia de nuestros maravillosos ingenieros. Pero, básicamente, lo que la IA nos ayuda a hacer es analizar las contribuciones individuales de estos diferentes factores.

Por ejemplo, si dices que tu cabello es claro y de color, es difícil decir: "¿Es claro porque es rubio? ¿Es claro porque es blanco? ¿Es claro porque es gris?". ¿De acuerdo? Estas tres cosas hacen que el cabello tenga un color más claro. Entonces, lo que nuestras estadísticas tradicionales podrían medir es la claridad. ¿Tiene sentido como ejemplo? Lo que la IA puede hacer es decir: "Bueno, este porcentaje de luminosidad es de rubio. Este porcentaje de luminosidad es de blanco. Y este porcentaje de luminosidad es de gris". Estoy haciendo esta analogía porque estoy mirando mi cabello ahora mismo.

Anfitrión: Entiendo.

Michelle C. Welborn, MD: Pero lo que hace la IA es aumentar la granularidad de nuestros datos para que podamos ver las contribuciones individuales, mientras que las estadísticas tradicionales, al superponerse, hacen más difícil separarlas.

Otro aspecto es que, por ejemplo, cuando la gente viene a visitarnos, no todos vienen en intervalos exactos de seis meses. Algunos vienen a los tres, otros a los ocho. Así que, si quieres calcular la velocidad de crecimiento, tienes que normalizar esa dispersión. Y entonces, lo que hace la IA es normalizarla para nosotros. De esta manera, realmente comparamos la velocidad de crecimiento durante un período de seis meses, en lugar de todas estas velocidades variables, porque si solo observo, por ejemplo, cuánto creció alguien en tres meses, pero la otra persona, cuánto creció en ocho meses, eso podría ser diferente si no se consideraran los diferentes períodos de tiempo.

Anfitrión: Correcto, correcto.

Michelle C. Welborn, MD: Básicamente, hace que mis datos sean mucho más granulares, lo que me permite analizar mejor los componentes individuales.

Anfitrión: Eso es fenomenal en términos de la capacidad que aporta, ya que realmente hace que los datos sean mucho más confiables en general. Hay mucha investigación en curso. ¿Cuáles son las limitaciones o desafíos que están encontrando con respecto a la CXM y su uso?

Michelle C. Welborn, MD: Totalmente. Bueno, llevamos un tiempo realizando este estudio. El mayor desafío que tuvimos, primero, fue la COVID-19. Durante la pandemia, la gente no acudía. Cuando la gente entraba, para proteger a nuestros investigadores de ciencias básicas y a nuestro equipo de investigación, no se les permitía atender a los pacientes. En ese momento, no estábamos seguros de si el mundo se estaba acabando o no. Y, afortunadamente, ahora podemos ver que no fue así, y que muchas cosas maravillosas han cambiado. Pero realmente queríamos ser cuidadosos y protegerlos, así que limitamos su exposición. Así que perdimos una cantidad significativa de datos durante ese período.

Además, como este estudio se basa en el crecimiento, y como mencioné antes, determinar si alguien ha crecido puede llevarnos de seis meses a un año, lleva tiempo, y mucho tiempo. El objetivo es seguir a cada niño durante todo su estirón. Intentamos inscribirlos lo más jóvenes posible, empezando a los siete años. Incluso ingresó uno en su séptimo cumpleaños. Su padre era profesor de ciencias, era un nerd. Fue genial. Pero quiero seguir a ese niño, y lo he seguido hasta que termina de crecer. Y ese niño tiene unos 17 años, ¿verdad? Así que, ya saben, le hago seguimiento a cada niño durante entre uno y diez años, dependiendo de cuándo se inscriba en este estudio. Y así, imagínense, eso es para cada niño. Quiero hacer un seguimiento de muchos niños para que esta investigación sea realmente buena, para asegurarme de incorporar personas de diferentes orígenes étnicos, sexo y todos estos factores diferentes. Esto significa que necesito hacer un seguimiento de estos niños durante mucho tiempo. Por lo tanto, este estudio me llevará toda mi carrera. Probablemente sea un estudio de más de 15 o 20 años.

Anfitrión: Correcto. Absolutamente. Porque es necesario conocer los datos longitudinales.

Michelle C. Welborn, MD: Sí. Exactamente.

Anfitrión: Entonces, ¿cuál prevén usted y otros investigadores como el próximo avance en el manejo de la escoliosis basado en biomarcadores? ¿Qué tan importante podría ser la CXM en el futuro?

Michelle C. Welborn, MD: Bueno, lo mejor es que estamos obteniendo la certificación CLIA para nuestro laboratorio. Y para quienes no estén familiarizados con lo que eso significa, básicamente significa que podemos realizar pruebas aquí. Así, podemos empezar a abrir esto para pruebas de diagnóstico. Y realmente, creo que el primer paso para que sea aplicable a los niños es ¿cuándo dejamos de usar el corsé?

Y es posible que estemos tratando de averiguarlo. Y tengo la esperanza de que tal vez en los próximos años podamos crear una prueba comercial que indique: "¿Ha bajado su peso por debajo de este número? Y si es así, debería estar bien, junto con la decisión de su médico, retirar el corsé".

Ahora bien, obviamente, nunca conviene hacer eso sin su médico, porque no se trata solo de la cantidad de crecimiento, sino también del patrón de la curvatura; son muchos factores. Pero simplemente aumentaría la granularidad, aumentaría los datos para que tomen esa decisión. Así que creo que esa es una.

El siguiente paso es simplemente cambiar el dogma en torno a esto y ayudar a mostrar a la gente que, de hecho, el crecimiento rápido es algo maravilloso. Y que, si hacemos un buen trabajo con un corsé, esta es una oportunidad increíble para remodelar los huesos y enderezar las curvas. Y podemos hacerlo sin cirugía en algunos niños. Así que creo que es realmente fantástico. Porque si podemos evitar la cirugía, siempre es genial. Y luego, quizás para cuando tenga más canas o me jubile, podremos decir: "Oye, ¿sabes qué? Estás creciendo rapidísimo y quiero que uses más la férula". Y eso sería genial. Porque quizás eso significa que podrías usarla por la noche durante un año. Y luego, cuando empieces a dar ese estirón, la usarás más y más durante un tiempo, y luego podrás dejarla de usar. Porque creo que, al final, eso tendría menos impacto psicológico para algunos. También me preocupa que los músculos de las personas se debiliten cuando llevan una férula durante mucho tiempo. Así que, aunque tiene muchas cosas buenas, soy totalmente consciente de que tiene algunas no tan buenas.

Anfitrión: Claro. ¿Algo más que quieras añadir antes de cerrar este episodio? Esto ha sido muy, muy emocionante.

Michelle C. Welborn, MD: No, simplemente ha sido muy divertido compartirlo con ustedes. Me encanta ver lo emocionados que se ponen, porque, bueno, si se pueden imaginar, eso es un poco de lo emocionado que estoy yo. Creo que esto es algo que nunca imaginé que mi capacidad para impactar a las personas sería tan grande. Y estoy eternamente agradecido por una conversación informal que condujo a esto. Y estoy eternamente agradecido a mis socios que sentaron las bases de este trabajo que realmente me permitió llevarlo adelante. Pero simplemente animo a todos a darle una oportunidad a estas ideas, y ciertamente hemos crecido y nos hemos adaptado con el tiempo. Pero tengo mucha esperanza de que, algún día, vean esto llegar a ustedes. Y si no es así, al menos muchas de las otras cosas que hemos aprendido tendrán ese impacto y mejorarán nuestra atención a los pacientes con escoliosis. Anfitrión: Sí, no. Y es exactamente por eso que me emociono. Creo Sobre los niños con escoliosis que he cuidado y pensando en cuánto les beneficiará, y eso es lo que lo hace realmente emocionante.

Michelle C. Welborn, MD: Es simplemente genial. Estos niños vienen y están tan emocionados de compartir cosas conmigo. Y luego, yo estoy tan emocionada de compartir cosas con ellos. Y no lo hacen por sí mismos, porque saben que no van a ver ningún cambio en su atención. Lo hacen porque creen que van a ayudar a alguien más en el futuro. Y esto es algo donde se hacen un pequeño pinchazo en el dedo. ¿Y se imaginan a muchos niños de 7, 8 o 10 años haciéndose un pequeño pinchazo en el dedo? Lo hacen y están emocionados porque están felices de cuidar al resto del mundo. Y eso también me alegra la perspectiva, que haya tanta gente maravillosa dispuesta a hacer algo que quizás no siempre sea cómodo para ayudar. Otras personas. Así que sí, me mantienen en marcha.

Anfitrión: Por supuesto. Dr. Welborn, gracias.

Michelle C. Welborn, MD: Muchas gracias, Dra. Underwood. Fue un placer conocerla.

Anfitrión: Igualmente. Pediatric Frontlines es presentado por Shriners Children's, que cambia vidas todos los días al brindar atención pediátrica especializada innovadora, realizar investigaciones para mejorar la calidad de vida y la atención, y ofrecer excelentes programas educativos para profesionales médicos. Ofrece atención pediátrica y centrada en el paciente en diversas áreas, como quemaduras, afecciones craneofaciales, atención ortopédica de la columna vertebral y medicina deportiva.

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